Матиас Хирш - «Это мое тело… и я могу делать с ним что хочу» [Психоаналитический взгляд на диссоциацию и инсценировки тела]

Она с самого начала выстраивает сессию так, будто не было серьезного конфликта из-за окончания индивидуальной терапии.

За три минуты до окончания сессии она говорит: «Ах да, кстати, я придерживаюсь своего решения окончить терапию». Я совершенно ошеломлен этим внезапным переходом, чувствую себя низверженным до совершенно незначимого для нее положения (агрессия путешествует между нами от одного к другому). Я быстро обдумываю свои слова, потом говорю: «Нет, так не пойдет». Но ведь я сказал, что она может прекратить терапию в любой момент, возражает она. «Да, но я разговаривал с групповым терапевтом, и группа никоим образом не давала зеленый свет на прекращение оговоренной комбинированной терапии», — отвечаю я. Напротив, группа о ней почти ничего не знает, ей следует обсудить это в группе.

Разговор с групповым терапевтом: Натали долго говорила о своей проблеме, и группа проработала ее проблему очень дифференцированно, частично с юмором, частично с глубоким пониманием. Она хочет настоять на своем, но ведь изначально она хотела прервать групповую терапию. Группа спросила, действительно ли это так важно, приходить только раз в неделю, и если это не имеет значения, что она ради этого бросает, каковы отношения, не идет ли речь о простом упрямстве и желании настоять на своем во что бы то ни стало. Идет борьба за власть с матерью, но ее индивидуальный терапевт все время был так сказать союзником отца.

На следующих сессиях она больше не говорит о своем плане прервать индивидуальную терапию. На следующей сессии она передает мне записку с тремя датами, в которые она не может прийти из-за семинаров, последний из этих дней в середине октября, больше чем через три месяца, т. е. она решила остаться, не обсуждая это и не обмолвившись об этом ни словом.

Какие факторы в итоге привели к крайне позитивному развитию пациентки?

1. С самого начала она была принята в терапию такой как есть, несмотря на возникшие с самого начала контрпереносные чувства и желание не брать ее в терапию и перенаправить дальше, не брать на себя ответственность за нее ввиду ее крайне низкого веса (как нежеланного ребенка). Но от этих чувств удалось отстраниться.

2. Терапевт-мужчина стал триангулирующим проводником в конфликте с матерью в процессе деидеализации ее нереалистичного образа, а впоследствии и деидеализации отца. Терапия стала сопровождением на пути к новому сближению с обоими родителями по очереди, связанным с одновременными экспериментальными шагами Натали к выстраиванию собственных границ.

3. Неотъемлемой и особенной частью терапии стало возникновение тяжелых, экзистенциально опасных (угрожающих отношениям) агрессивных чувств, которые почти, но только почти привели к разрыву отношений. Мощнейшие конфликты разыгрывались вокруг сеттинга, времени сессий и особенно вокруг сильного, но преждевременного желания самостоятельности и освобождения.

4. Важно, что пациентка была в состоянии сделать терапию совместной игрой благодаря ее живым фантазиям и снам, а также способности все схватывать на лету, не без юмора, а иногда даже с саркастичной агрессией.

5. Группа: В группе Натали вела себя очень сдержанно, первые полтора года почти не разговаривала, но при этом всегда приходила и жадно впитывала высказывания других касательно более старых участников. Только когда в индивидуальной терапии возникли серьезные конфликты на почве самоутверждения и желания освободиться, она смогла найти в группе поддержку, и так сработала триангулирующая концепция комбинированной индивидуальной и групповой терапии, как она сама это однажды заметила.

Часто девочки-подростки, страдающие анорексией, перестают бороться со своим весом, и хотя в этот момент общество должно бы вздохнуть с облегчением, они просто не знают, что на место анорексии приходит булимия: приступы обжорства и поглощения огромного количества еды с последующей принудительной рвотой. Масса тела играет относительно незначительную роль при булимии, она может оставаться в пределах нормы, или же быть чуть выше или ниже. Однако при булимии сохраняется дисморфофобная тревога стать слишком толстой, поэтому масса тела постоянно держится под контролем, но на другом уровне, чем при анорексии. Хотя при анорексии также встречаются приступы обжорства и рвоты, масса тела поддерживается на нижнем пороге.

В то время как последствия анорексического поведения невозможно не заметить, последовательность приступов обжорства и рвоты осуществляется втайне, будучи скрытой за незаметным социальным фасадом, так что симптомы могут сохраняться годами, не обращая на себя внимание, и сама пациентка может последовательно отрицать эти саморазрушительные вспышки. Именно это делает заболевание таким опасным: внешне кажется, будто все в порядке, будто нет необходимости лечить симптомы, т. е. обращаться за профессиональной помощью. Именно поэтому я предупреждаю анорексических пациенток и пациенток с избыточным весом настойчиво и немного язвительно не начинать провоцировать рвоту. Поскольку то, что кажется идеальным инструментом контроля над массой тела при возможности проглатывать огромное количество еды, оборачивается троянским конем, от которого уже невозможно избавиться. В то время как подросток с анорексией постоянно сражается с собственным весом, булимические пациентки переносят борьбу с «матерью» на другое поле: теперь питание воплощает одновременно желанный и вызывающий страх материнский объект. Девочка-подросток находит инструмент, при помощи которого она может не только контролировать вес, но и безраздельно властвовать над фантазийным материнским объектом в питании, проглатывая пищу и исторгая ее, создавая и уничтожая объект по собственной воле! Приступы обжорства вызываются состояниями напряжения, одиночества, чувством заброшенности и подавленности, но при этом становятся своего рода успешно сданными экзаменами в процессе развития идентичности. Прогресс в терапии также может провоцировать проявления симптома, и это классический пример негативной терапевтической реакции.

Обычно в начале булимического приступа питание еще воспринимается как нечто хорошее. Одна из моих пациенток, госпожа Зельбах, говорила: «Я без устали проглатывала здоровенный ореховый пирог, и мне было хорошо, меня не тошнило. Но потом я не выдержала, и мне снова пришлось согнуться над унитазом». Другая пациентка радовалась еде, в момент предвкушения она казалась лакомством, и каждый раз она надеялась контролировать поедание пищи, т. е. не пасть жертвой приступа безграничного обжорства. Поначалу кажется, что пища, «материнская субстанция» подлежит контролю как переходный объект, и поэтому (сначала) соответствует положительному субобъекту. Сама еда кажется вожделенной, пока она не обретает самостоятельность, и возникающая алчность к ее поглощению не выходит из-под контроля. Но как только пища проглочена, в буквальном смысле инкорпорирована, она начинает жить собственной жизнью: «Инородная пища становится сродни инородному объекту в сущности человека» (Borris, 1984, S. 320). Возникает угроза ассимиляции, слияния с дурным объектом, которая рождается из представления о том, что в процессе пищеварения пища неизбежно инфильтрирует тело и овладеет им. Собственное тело таким образом (и это то, от чего анорексичка бежит как черт от ладана) может слиться с матерью, стать с ней единым целым. После поглощения пищи тело содержит в себе плохое, но еще не стало плохим (Selvini-Palazzoli, 1982, S. 108), но когда всплывает страх инфильтрации посредством пищеварения, материнская субстанция немедленно просится наружу, она должна быть исторгнута. Одна пациентка Вилленберга (Willenberg, 1986a, S. 33) представляла себе, что бы случилось, если бы ей что-то помешало вызвать рвоту: «Тогда я просто сойду с ума и сделаю с собой что-нибудь!» Возникает потребность исторгнуть негативный объект (раньше его персонифицировали в качестве дьявола, которого нужно исторгнуть), интенсивно вырвать, пока само тело не стало плохим. Одна из моих пациенток рассказала о своей панике, когда однажды она не смогла вызвать рвоту. Она просто не знала, чем еще себе помочь, и вызвала скорую (действительно как триангулирующую, отцовскую третью силу, способную освободить от матери). Другую пациентку по той же причине охватила паника, и она позвонила своей матери…