Матиас Хирш - «Это мое тело… и я могу делать с ним что хочу» [Психоаналитический взгляд на диссоциацию и инсценировки тела]

Тут речь идет не только о еде, выбраны могут быть и другие объекты, которые соответствуют амбивалентной материнской субстанции, необходимой и внушающей страх.

Хенрике Зассе, пациентка с тяжелым расстройством пищевого поведения (крайне недостаточная масса тела и почти ежедневные приступы обжорства с последующей рвотой) работает в клинике, она из кожи вон лезет, чтобы работать в ночную смену, чтобы не работать одной, а после них сразу идет в город, чтобы купить «штучки» (Teile [39] Дословно — «части». — Прим. пер. — так на Рейне называют куски пирога), т. е. одежду, которая ей совсем не нужна. У нее 46 пар обуви, которую она почти никогда не надевает. То, что она покупает, поначалу кажется ей очень красивым, но уже на кассе она жалеет об этом, и одежда ей больше не нравится, но уже слишком поздно. После этого ее мучат угрызения совести. Ее успокаивает только одна мысль: «Ты работаешь так много, ты и так редко себе что-то позволяешь!» Ночные смены — это груз, она покупает себе одежду и обувь, чтобы освободиться от него, как ей кажется. Но при этом ей просто нужно меньше смен, т. е. ей нужно и то и другое: смены, чтобы не оставаться наедине с собой, и одежда (как пища), чтобы заполнить пустоту.

То, как пища, мать и собственное тело сближаются в фантазии, они совпадают и могут друг друга замещать, демонстрирует следующий пример.

Госпожа Мейер-Пирсанти рассказывает, что когда она остается одна, она почти не ест (одно яблоко и одну булочку, слегка смазанную маслом, в день). Когда она проводит время со своим партнером, она, похоже, питается нормально. На выходных она испекла пирог, а ее молодой человек пригласил знакомую в гости. Пирог вышел не очень, не получился пышным, идеальным. Тогда она потеряла контроль над собой и раскрошила пирог кухонным ножом. Потом она до крови расцарапала себе ноги, бедра и низ живота. В группе, где она об этом рассказывает, она сама проводит параллель с матерью, которая била ее «до крови», когда та допускала ошибку (была «неидеальной»). Настоящий тоталитарный режим. Пирог стал ошибкой: пища (пирог), тело, мать и ребенок слились воедино. Ее партнер оказался беспомощным и заставил ее обратиться в клинику. Госпожа Мейер-Пирсанти оставила сообщение на моем автоответчике: «Я ложусь в больницу на три месяца, потом дам о себе знать». Она действительно дала о себе знать, но прервала терапию с ненавистью в материнском переносе, поскольку нашла себе новую хорошую мать. Она засыпала меня многочисленными жесткими упреками о том, как я все неправильно понял и неправильно делал, и я смог только ответить «Хорошо, что вы смогли сказать мне это лично…» Не слишком удачный исход терапии.

Часто приступы обжорства и рвоты возникают в связи с предстоящими или прошедшими сессиями. Одна из моих первых пациенток с булимией, примерно 30 лет назад, была нетипичным образом девушкой около 30, которая страдала от ювенильного диабета. В таких случаях расстройство пищевого поведения очень сказывается на сахаре в крови, который естественным образом сложно поддерживать на постоянном уровне и контролировать в «последовательности гиперфагии-рвоты» (Willenberg, 1989).

На первом диагностическом интервью пациентка была в состоянии, что называется, раскрыться, и мне показалось, что мне удалось наладить контакт с травмированным ребенком в ней. Мои слова вызвали положительный резонанс, и она отвечала так, что я опять же чувствовал себя верно понятым. Слезы пациентки можно было понимать как слезы траура по детству, которое было омрачено плохими отношениями в семье. Мы договорились о втором интервью, пациентка пришла, но была очень спокойна и сдержанна, практически холодна. Она сказала, что сразу после первой сессии пошла в кафе «Маусхаген» напротив, заказала два куска торта со сливками и проглотила их. Дома ее вырвало, и после этого у нее было много проблем с сахаром в крови. Она хотела сказать мне, что больше не придет и пришла на второе интервью только из чувства долга.

В группе госпожи Зассе одного алкоголизированного пациента отправили обратно домой. Это очень впечатлило госпожу Зассе, она все свалила на себя и испытала чувство вины, поскольку перед терапией у нее часто случались приступы переедания. То же было и за день до этого, перед групповой сессией. В тот день она уже предполагала, что с ней случится перед индивидуальной сессией: она съела булочку, желание вырвать было почти непреодолимым, это была настоящая борьба, которую она «проиграла в районе полудня»… т. е. ее все же вырвало. Незадолго до сессии она съела еще булочку и, к счастью, оставила ее при себе.

Понятно, что в ходе переноса в течение короткого или долгого времени терапия, или терапевт, или определенная сессия переживаются как угрожающие, поглощающие, вторгающиеся. Булимический цикл перед сессией магическим образом держит образ матери «в узде», рвота после сессии призвана исторгнуть «пищу терапии», даже если она была «хорошей», как у пациентки с диабетом, поскольку «хороший» значит приглашение или требование освободиться от плохой матери, что в силу амбивалентного отношения к объекту кажется опасным. Эта динамика соответствует терапевтической реакции (ср.: Hirsch, 2001), отвечающей усилением симптоматики на «хорошую» сессию, чтобы не слишком удаляться от материнского объекта.

Ипохондрия — это тревожное расстройство, определяемое убежденностью в наличии у себя тяжелой, ведущей к скорой смерти болезни. Хотя ипохондрик сводит вымышленные физические и психические симптомы к этой болезни и хочет выздороветь, со стороны возникает ощущение, что он хочет сохранить ее вместе с другой, отщепленной частью своего «Я», потому что никакие медицинские обследования, отрицающие существование этой болезни, не способны его переубедить. Ипохондрию как тревожное расстройство часто ставят в одном ряду с фобиями: так существует понятие канцерофобии, СПИДофобии, кардиофобии. О последней даже существует номенклатурный спор: Бройтигам (Brutigam, 1956) называет ее ипохондрией сердца, что, на мой взгляд, оправданно, в то время как Куленкампф и Бауэр (Kuhlenkampff, Bauer, 1960) говорят о кардиофобии — и Бройтигам принимает их точку зрения на термин (Brutigam, 1964), а Рихтер (Richter, 1964) отбрасывает термин кардиофобия и, опираясь на фрейдовское понятие тревожного невроза, говорит о неврозе сердца. На самом деле симптоматика невроза сердца почти идентична тревожному неврозу, при котором сердце также становится объектом тревожной озабоченности, хотя, возможно, в этом случае оно не настолько в эпицентре внимания как при неврозе сердца.

Мне кажется важным провести границу между фобическим страхом перед внешней опасностью, которой человек старается избежать и боится контакта с объектом фобии или его вторжения и тревогой, будто в теле уже поселилась болезнь. В первом случае внушающий страх объект находится (пока) вовне, в другом — уже внутри. СПИДофобия — это страх заражения ВИЧ, и этот страх часто приводит к необоснованному и бредовому избеганию контактов и значительной отстраненности от реальности. При этом ипохондрические проявления, связанные со СПИДом, базируются на твердой убежденности в том, что заражение уже произошло, и отличаются комбинацией увлеченного поиска объекта (походов к врачам) с избегания социальных контактов (ср.: Hirsch, 1988b). Из-за возникающих пересечений, Эрман (Ermann, 1995) считает разведение этих понятий нецелесообразным. По моему мнению, следует говорить о раковой ипохондрии вместо канцерофобии в тех случаях, когда пациент уверен в том, что уже болен.