Матиас Хирш - «Это мое тело… и я могу делать с ним что хочу» [Психоаналитический взгляд на диссоциацию и инсценировки тела]

У упомянутой выше пациентки Лисбетты, художницы, после ее первого успеха развилась ипохондрическая фантазия, что через комариный укус «бактерии-убийцы» получили доступ внутрь ее тела, она была твердо убеждена, что она умрет через десять дней. «Я думала, что я так много пахала перед выставкой, что бактерии легко со мной справятся…» (Hirsch, 1997, S. 254).

В особенности ипохондрический страх заражения болезнью, передаваемой половым путем, — раньше это был сифилис (сифилофобия), а сегодня СПИД — связан с представлением об имплантации в тело возбудителя. В клиническом примере Вирта (Wirth, 1990) инфекция исходила от проститутки, которая изображалась как ведьма, у Ниссена (Nissen, 2000, S. 656) это было неопрятная, ведьмоподобная женщина, которая отравила пациента заразным прохладительным напитком сразу после его большого успеха в качестве актера. Из этого развилась серьезная агрессия, связанная с фантазией о том, чтобы «стереть в порошок» эту ведьму. Подобным образом в моем клиническом примере (см. ниже) похожая на ведьму женщина соблазнила пациента, и у него возникло подозрение, что она заразила его ВИЧ, и впоследствии он хотел ее «порвать на кусочки». Зло содержалось в ведьмах, как в прошлые времена зло проецировалось на женщин, которых тогда преследовали как ведьм и приговаривали к смерти, а эти пациенты имплантировали их в свое тело. В другом случае травматический интроект был следом утраты любимого объекта, которую недостаточно отгоревали, а именно внезапно умершего отца. То, что пациентка не смогла отгоревать смерть отца, зависело и от того, что она связала ее со смертью сестры, которая умерла в возрасте семи лет от болезни обмена веществ, когда пациентке было пять.

Доктор Йетте ван Дамм, врач-терапевт 58 лет, изначально хотела супервизировать у меня проблемы своих психосоматических пациентов, но вскоре выяснилось, что у нее большие трудности с тем, чтобы достаточно хорошо управляться со своими пациентами: она не могла выстроить границы, она принимала их заботы, страхи и даже физические проблемы слишком «близко к сердцу», воспринимала их очень лично, или, выражаясь более резко, «засасывала их». Проблемы пациентов оказывались внутри врача, и ей приходилось прибегать к механизмам защиты: она брала на себя ответственность за пациентов, очень о них заботилась и очень конкретно подходила к их проблемам и жизненным обстоятельством, полагая, что должна или решить их сама (например, ходатайствовала за пациентов на бирже труда, в жилищном управлении, управлении по делам молодежи и других социальных службах), или хотя бы дать совет или предложить пациенту решение. Помощь для доктора ван Дамм состояла не в том, чтобы помочь ей найти подход к пациенту, а в том, чтобы дать ей возможность работать со своей центральной проблемой, со своей специализацией. Поэтому она начала посещать терапевтическую группу. Однажды она рассказала очень возбужденно о своем соматическом симптоме: в выходные у нее обнаружилась «мерцающая скотома», которую она тут же и диагностировала. Она не могла больше нормально видеть, все мигало, все время перед глазами вставала чернота. Она тут же подумала о нарушении работы мозга, потом ей пришло в голову, что в последнее время она стала очень забывчивой, особенно тяжело стало запоминать имена. Госпожа ван Дамм проконсультировалась с неврологом, который ничего не обнаружил, сходила и к окулисту, который напрасно пытался ее утешить. Теперь она искала нового невролога, которого она настойчиво уговаривала сделать ей компьютерную томографию, и после некоторых колебаний он поддался ее желанию. Тем временем госпожа ван Дамм обзавелась специальной литературой по неврологии и рентгенологии и углубилась в тему. Она попросила дать ей томограмму, чтобы изучить ее, и все тверже убеждалась, что страдает от атрофии головного мозга. Невролог не смог это подтвердить, и она в гневе пошла к очередному неврологу, который после некоторого сопротивления наконец признал, что, возможно, желудочки головного мозга несколько расширены и можно с некоторой вероятностью подозревать атрофию мозга. Тогда она настояла провести еще несколько томографий, чтобы подтвердить подозрение. Наконец она была убеждена, что поставила правильный диагноз — «атрофия»! Мерцающая скотома возникала снова и снова, и она обнаружила, что ее забывчивать усилилась. Иногда она чувствует себя потерянной, плохо спит, ощущает беспокойство, будто на нее что-то воздействует. Все это признаки развивающейся болезни мозга!

В группе она рассказала о своем страхе перед болезнью, о походах к врачам и собственных усилиях, приложенных к тому, чтобы наконец достоверно выяснить, что же с ней не так. Группа очень беспокоилась за нее, спрашивала, как вообще идут ее дела, случилось ли что-то, предстоит ли что-то в ближайшем будущем, что могло ее испугать. Да, три недели назад ей исполнилось 58, она хотела устроить большой праздник и пригласить побольше друзей и знакомых, но теперь уже не до того, нужно сначала разобраться с ее болезнью. Кроме того, она вдруг почувствовала себя такой старой, что ей совсем не хочется праздновать. В группе возникло некое подозрение, что болезнь, которая ее так беспокоила, может иметь какое-то отношение к дню рождения. Ее спросили, что же могло значить число «58». Ее отец умер в возрасте 58 лет, точно! Я спрашиваю дополнительно, чем он был болен, и у госпожи ван Дамм внезапно вырвалось: у него был тяжелый инсульт, его без сознания привезли в больницу, и через пару дней он умер, а она не смогла с ним проститься. Но она все еще не видела связи, хотя группе уже давно ясно, что речь идет о реакции на эту дату. Я объяснил это с указанием на то, что заболевание обнаружилось так же внезапно, как случилась смерть отца, и что невозможность попрощаться с ним сделала невозможной и настоящую сепарацию, т. е. отец как бы остался жить в ней посредством идентификации с ним. Как будто в ее фантазии он завладел ее телом и воскрес внутри него, в болезни того самого органа, мозга, в котором располагалась и причина его смерти. И ей сложно было сопротивляться этому, ведь она и так с трудом выстраивала границы. Она никогда бы не обнаружила эту связь, признается она удивленно и с некоторым смущением. На следующ ей сессии она рассказала, что симптомы полностью исчезли.

В своей ранней работе (Hirsch, 1989 и др.) я описывал ситуацию возникновения ипохондрической реакции прежде всего как угрозу сепарации, полностью опираясь на представление селф-психологов о том, что ипохондрия вызывается угрозой утраты селф-объекта, т. е. одушевленного или неодушевленного внешнего объекта, доступность которого необходима, чтобы поддерживать когерентность самосознания (Kohut, 1977, S. 141; Stolorow, 1979). Сегодня я бы предположил, что в конфликте между стремлением к автономии и желанием зависимости тревога двойственна: это и страх расставания с любимым (селф-) объектом, и страх того, что этот объект может завладеть человеком. При этом страх сепарации тоже двойствен: это страх быть оставленным, но в то же время и страх собственного стремления к автономии, встречающего совершенно филицидную, обусловленную родительским влечением к смерти агрессию (Rupprecht-Schampera, 2001), т. е. агрессивный захват со стороны родительских фигур в ответ на сепарационные стремления подростка. Руппрехт-Шампера (там же, S. 347) выражает это лаконично: речь идет об «утрате объекта и/или собственного „я“», т. е. утрата объекта означает сепарацию от первичного объекта, а утрата «Я» значит утрату самоопределяемой идентичности посредством захваченности объектом. И, таким образом, значение для развития ипохондрических симптомов приобретают следующие жизненные ситуации, связанные с амбивалентностью содержащихся в них свободы, личностного роста, обретения автономии и в то же время скованности, утраты свободы, захвата извне. Страх свободы и страх быть поглощенным бессознательны — на сознательном уровне ипохондрик хочет здоровья, успеха, развития. Именно поэтому на каждом первом интервью терапевт слышит характерное: «И вот именно сейчас, когда все могло быть так хорошо, у меня рак!».