Гуго Глязер - О мышлении в медицине

Для всех систем была характерной их нетерпимость к другим взглядам. Несмотря на это, они не всегда были только выражением медицинского мышления, которое соответствовало тому или иному автору и его времени, т. е. не только чем–то преходящим, но развитием, плодотворным для будущего. Когда Гиппократ говорил о жизненной теплоте (emphyton thermonj, поддерживаемой приемом пищи, когда она снова варится в желудке, что является источником всякого движения жизни, то он при этом затронул вопросы, которые нашли себе объяснение много позже или принесли новые существенные знания; достаточно напомнить об учении о равновесии между работой и теплотой или о законе сохранения энергии.

Когда витализм был преобладающим учением, то врачи рассматривали значительную часть процессов жизни не как результат сил природы, которые оказывали свое действие с непреодолимой неизбежностью и по твердым незыблемым законам. Виталисты полагали, что жизненная сила есть похожее на душу существо, и многие мыслящие люди — не только философы — должны были возражать против этого учения. После того как аускультация и перкуссия уже доказали свою диагностическую ценность, все–таки находились врачи, высказывавшиеся против этих грубых механических способов исследования и утверждавшие, что врач, обладающий ясным умом, не нуждается в этих методах. Кто хочет узнать реакцию жизненной силы, тому, говорили они, достаточно исследовать пульс. Ведь многим врачам было очень трудно освободиться от старых взглядов и приобщиться к новым данным или хотя бы понять их.

Гельмгольц рассказывает о враче, заявившем, что он не нуждается в глазном зеркале, так как у него и без этого хорошее зрение. Так в то время оставалось непонятным такое важное нововведение, как глазное зеркало. Даже такой человек, как Гельмгольц, должен был понять, что борьба против всего старого, особенно против устаревшего, была очень трудна.

Гельмгольц был законченным естествоиспытателем, врагом всякой метафизики, и это определило характер его доклада о мышлении в медицине. При этом он был очень далек от того, чтобы бросать камни в своих предшественников в медицине, в старых врачей. Ведь знания были незначительными, а ошибки, в конце концов, были такими же, какие делала также и интеллигенция просвещенных веков.

В те времена широко обсуждалось также и причинное мышление в медицине. Некоторые насмехались над ним и издевались над врачами, которые особенно ревностно искали причины болезней. Они были неправы, так как принцип каузальности должен был издавна быть для врачей предметом размышлений и исследований и способствовать их успехам.

В медицине лечение больного, разумеется, должно быть на первом плане, а даже и в наше время существует еще много болезней, при которых медицина может помочь, хотя и не знает их причины. Но каждый врач, мыслящий научно, а также и не врачи знают, что именно в медицине поиски причины являются предпосылкой или по меньшей мере важнейшей помощью для достижения цели.

Когда в последние десятилетия XIX века бактериология одержала победы, то это побудило врачей при всякой болезни, где только было возможно, искать микроорганизм. Принцип каузальности господствовал. Его ограничили только в XX веке. Если Петтенкофер еще не придавал значения этой мысли, то впоследствии это стало более ясным, и врачи увидели, что не только должны быть налицо бацилла или другой микроорганизм, чтобы вызвать инфекционную болезнь, но что для того, чтобы вообще возникла болезнь, необходимы также и другие определенные условия. Так пришли к понятию кондиционализма, который вначале основывался на положениях математики: если то или иное условие выполнено, то получается и результат, т. е. болезнь. Но здесь мы имеем дело не с математикой, а с биологией и патологией, с живым организмом, подчиненным своим законам, не похожим на математические формулы. Поэтому, в конце концов, возник пересмотренный кондиционализм, который лишает каузальность ее простоты и обогащает кондиционализм жизненным фактором.

Ради простоты мы можем разделить причины на три группы: 1) специфические причины: примером может служить холерный вибрион; 2) врожденное предрасположение, заключающееся в сумме причин, факторов и свойств; 3) временный, преходящий фактор, который опять–таки состоит или может состоять из ряда частей; в виде примера снова можно было привести холеру. Клиницист F. Martius указал, что мы не вправе отождествлять акт заражения и процесс заболевания; анализирующее мышление запрещает это. Если мы представляем себе кондиционализм как действие единственного условия, условия для данной болезни, то это нас, естественно, не приводит к истории возникновения болезни; этого условия бывает достаточно только при несчастных случаях.

Но даже и при самых простых и самых ясных инфекциях, например при холере, этого условия часто бывает недостаточно. Также и при часто упоминаемом приступе астмы, тоже связанном с вышеупомянутым сложным рядом условий, ограничиться принципом каузальности мы не можем. Martius здесь говорил «о принципиальной критике кондиционализма и о теоретическом, на познании покоящемся обосновании правильно понятого каузализма в смысле энергетически ориентированной естественной науки».

В спор между каузалистами и кондиционалистами тогда вмешался физиолог Verworn, в 1908 г. резко выступивший против каузального мышления в медицине: «Понятие о причинах — мистическое понятие, возникшее в первобытную фазу человеческого мышления. Строго научный способ изображения знает не причины, а закономерную зависимость». Несколько лет спустя Verworn, рассматривая проблемы мировоззрения и снова выступив против каузализма и в защиту кондиционализма, подчеркнул, что речь идет не просто о способе выражаться, но о мировоззрении, очень глубоко проникающем во все теоретические и практические вопросы: каузализм наивен, кондиционализм критичен; первый оставляет нас на поверхности, второй проникает в глубину; кондиционализм порывает с многочисленными лжепроблемами и открывает простор для новых исследований.

Кондиционализм мог уже давно проникнуть в медицинское мышление. Во время эксперимента при одной и той же причине всегда наблюдалось одно и то же действие и притом уже тогда, когда этот эксперимент был очень простым, и о точной лабораторной работе говорить не приходилось. Но при этом наблюдалось (Johannes Muller, 1826), что даже при различных действиях могут быть налицо одни и те же причины, так что можно было установить закон специфической энергии органов чувств: раздражение мышцы электричеством вызывает подергивание, раздражение зрительного нерва электричеством — оптическое действие и т. д., раздражение было одинаковым, но органы были разные, чему соответствовало также и различие в действии раздражения. Но условие (conditio) было необходимо, и оно было определяющим. Открытие закона о сохранении энергии (Robert Mayer, 1844) способствовало такому мышлению.