Гуго Глязер - О мышлении в медицине

Морганьи в свое время выпустил свою знаменитую книгу о местонахождении болезней; также и теперь следует сказать, что при целом ряде состояний можно с полным правом говорить о месте болезни. Но при значительно большем числе изменений структуры, состава и функции следует обращать внимание именно на это, а не на одну только патологическую анатомию. Мы видим это при многочисленных болезнях, а особенно при инфекциях с поражением какого–нибудь одного главного органа.

Krehl в начале XX века высказал мнение, что физиологии человека в сущности еще не существует, так как все то, что мы знаем, получено при исследованиях на животных; следует установить, что является обычным, что является правилом. «Всякое болезненное состояние, — писал он, — взятое в отдельности, вероятно, также и хорошо известное и кажущееся совсем простым, в противоположность обычным представлениям, окажется значительно более сложным. Но говорит ли это против принципа Морганьи и Вирхова? Нет. Место болезни является лишь более распространенным, более того, имеется не одно место; каждая болезнь имеет несколько и даже много мест».

Но бывают — и на этом основано учение, которое создал Krehl, — болезненные состояния, которые невозможно безоговорочно вставить как звенья в цепь мыслей Вирхова. Как пример Krehl приводит заболевания щитовидной железы, нарушения обмена веществ, некоторые инфекционные болезни и гемофилию.

Что локалистические взгляды Вирхова часто необоснованны, показывают и инфекционные болезни, при которых заразное начало и выделяемые им яды обращаются во всем организме и вызывают изменения во всех клетках. Каждый из нас, говорит Krehl, может мыслить только в рамках своего времени; поэтому нет никаких оснований окончательно решать вопрос о местных и общих болезнях; только будущее разрешит этот вопрос; при целом ряде состояний это будущее обратится против основных взглядов Вирхова.

Krehl высказывает также и мысль, которая впоследствии стала как бы мировоззрением врачей: «Человек есть одно целое и этот человек заболевает». Также и старые врачи придерживались этого взгляда и знали только состояние болезни всего организма. Никто, разумеется, не отрицает, что тело человека слагается из систем органов. Но если патолог изучает только расстройства со стороны тканей и их корреляции, то он пропускает существенное в целостности всех тканей и клеток, составляющих личность. Подобных взглядов придерживаются и при физиологическом исследовании. Krehl также высказывает мысль, что здесь уже нельзя обойтись без «философии природы». Но это понятие, которое теперь так хулят, следует, по его мнению, в неразрывной связи с индуктивным исследованием снова восстановить в его правах; только тогда возможно достигнуть успеха в этом вопросе.

Итак, Krehl понимает под патологической физиологией не полное господство функции, но сочетание между патологической анатомией и физиологией, когда при изменении функции клетки рассматривается также и действие на остальные органы, т. е. на организм в целом. В этом смысле патологическая физиология указывает врачу путь для его медицинского мышления. При этом, конечно, дело не обходится без систем и теорий. Но цель связана с естественнонаучным анализом течения болезни. Врач учился и должен научиться мыслить в духе Вирхова. Если он приходит к постели больного и на основании своего исследования ставит диагноз, например воспаления легких, то он представляет себе больной орган, каким он мог бы увидеть его при вскрытии, как бы видит уплотнение ткани, заполненной воспалительным экссудатом, и благодаря этому сразу объясняет себе субъективные расстройства, беспокоящие больного, легкое которого ограничено в своей функции. Но он видит также, как это заболевание легкого влияет на остальные органы — на сердце, на кровообращение и т. д.; короче говоря, он мыслит также и в духе патологической физиологии. И, правильно представляя себе теперь анатомию и физиологию данного больного, врач приходит к пониманию данного случая в целом и тем самым возможностей терапии. Таким и должен быть современный врач.

Такой способ рассмотрения, разумеется, более сложен, чем чисто патологоанатомический. Но он более соответствует действительности, а ведь в этом все дело. Ибо, когда мы представляем себе и понимаем обе стороны заболевания — изменения в органе и их последствия (или в обратном порядке), то нам легче лечить больного.

Все медицинское мышление, как ему обучал Вирхов, было чересчур односторонним, чтобы удовлетворять врача. Терапевтический нигилизм, проявлявшийся Шкодой и его последователями, нужно было объяснять не только отсутствием соответствующих лекарств, но также и односторонним анатомическим способом рассмотрения, который был создан венской школой, а затем благодаря Вирхову стал классическим. Следует повторить: все это нисколько не умаляет гениальности таких людей, как Рокитанский и Вирхов, но анатомия составляет только одну половину: нужна также и физиология — мышление в духе патологической физиологии.

Если мы смотрим на больного с точки зрения, с одной стороны, патологоанатомической, а с другой — патологофизиологической, то это уже мышление, имеющее в виду принцип целостности и в настоящее время ставшее всеобщим врачебным мировоззрением.

Это целостное рассмотрение относится как к единичному случаю, так и к способам лечения, показанным в этом случае. В сущности это две различные вещи, но они связаны между собой, так как цель их в том, чтобы изыскать наилучшие возможности для восстановления здоровья.

Основой этой современной формы мышления является то, что теперь называется психосоматической медициной. В ней, конечно, нет ничего нового. Ибо уже в древнейшие времена знали о связях между телом и душой, и, если о психосоматической медицине не говорили, то все же сознавали, что душевные волнения могут вызывать болезненные состояния тела. Примером может служить случай со знаменитым врачом древности Эрисистратом, который был приглашен к сыну царя, так как этот цветущий юноша постепенно угасал, причем врачи не находили причины его заболевания. Эрисистрат исследовал больного по правилам того времени и ощупал его пульс; он установил, что пульс больного учащался всякий раз, как любимая рабыня царя входила в комнату. Диагноз Эрисистрата был короток: несчастная любовь; мы ведь знаем, что она во все времена была способна приводить к заболеваниям. Эрисистрат посоветовал царю отказаться от рабыни и отдать ее сыну. Это простой пример, но и в позднейших сочинениях врачей часто встречаются указания на нередкую зависимость между душевными переживаниями и заболеванием тела. Впоследствии И. П. Павлов, бывший не клиницистом, а физиологом, как уже говорилось выше, создал научные основы психосоматики, разработав учение об условных рефлексах. Но понятие и термин «психосоматика» возникли лишь незадолго до второй мировой войны и из Америки были перенесены в Европу и в другие страны.