Гуго Глязер - О мышлении в медицине

В наше время борьба между обеими теориями представляет уже только исторический интерес; на смену им пришел расширенный кондиционализм [6], а кроме того, в учебных руководствах появилось понятие «этиология», причем еще и теперь этиология составляет первый раздел в каждом руководстве о патологии и в то же время является его самой темной главой, хотя бактериология и вирусология, учение о гормонах и витаминах и т. д. уже пролили некоторый свет на эти вопросы. В некоторых учебниках и тем самым в мышлении молодых, а затем и пожилых врачей этиология, конечно, отождествляется с причиной (causa) и замыкается в этой области современного медицинского мышления. Глава об этиологии тем самым упрощается, но сомневаться в ее сложности никак нельзя.

Полиомиелит является не только последствием заражения полиовирусами; нет, заболевание зависит также и от других факторов, и это положение применимо не только к инфекциям, но и к другим заболеваниям, в том числе и к нарушениям обмена веществ, как это можно усмотреть на примере диабета. Налицо дремлющий наследственный фактор, который проявляется под действием как внешних, так и внутренних обстоятельств, которые не являются побудительной причиной (causa). Ибо к понятию каузальности относится и неизбежно наступающее действие.

Конечно, нельзя оставлять без внимания, что понятие причины строго определено только в науке. В разговорной речи этим словом также и врачи пользуются неправильно так часто, что с этим надо считаться. Это проявляется также и в статистике смертельных исходов, так как врачи часто указывают как причину смерти последнюю болезнь, в то время как медицинская статистика требует, чтобы указывалось основное заболевание. От этой путаницы страдает вся медицинская статистика: как пример можно назвать воспаление легких и нарушение кровообращения, у больного раком.

Для практического врача, естественно, упомянутых выше трех условий недостаточно, чтобы полностью объяснить и понять болезнь. Этому должно помочь еще мышление топографически–физиологическое, мышление в свете анатомии и физиологии. При опухоли решающим является не только вопрос о злокачественности, как и вопрос о быстроте ее развития, но также и место, где она возникла, как и действие, которое она там оказала. Представим себе опухоль головного мозга; здесь наиболее важно ее расположение: вызвала ли она слепоту или же паралич, или же, чтобы вызвать катастрофические последствия, достаточно повышения внутричерепного давления. Заболевание железы внутренней секреции тоже вызывает различные размышления. Весь комплекс условий следовало бы дополнить топографическим фактором, чтобы получить вполне ясную картину причины болезни.

Кондиционализм, разумеется, прав, если он в своем мышлении отдает предпочтение фактору № 1, а именно тому, что мы приносим с собой, т. е. конституции, тому, что обусловлено наследственностью. Холерный вибрион не смог бы вызвать холеру, если бы человек не был в такой биологической ситуации, что этот микроорганизм оказался патогенным для него, в то время как для многих других живых существ, даже высокоразвитых, он непатогенен. Мы знаем также, что на многих животных яды не действуют. Из всего этого можно заключить, как сложно понятие причины болезни; к так называемым главным условиям надо прибавить еще дополнительные, которые отнюдь не являются второстепенными. При этом надо помнить, что именно те факторы, которые мы можем отнести в главную группу условий или предпосылок, между собой не равнозначащи; их сущность еще далеко не выяснена. В том или ином случае можно подумать о простуде, т. е. о моменте, существенно способствующем проявлению болезни, или же о чересчур обильном обеде, к которому присоединились явления болезни. Этих факторов возможно избежать, но другие, главные факторы — этиологические, конституция — являются данными величинами; над их устранением или ослаблением медики работают, иногда даже успешно (здесь можно назвать прививки, профилактику, гигиену), но старания их часто безрезультатны. Также и здесь мы видим, как теоретическое медицинское мышление вторгается в практическую работу врача, не только в его терапевтические, но и профилактические меры. Martius как сторонник так называемого энергетического природоведения считал предпосылкой, например, к воспалению легких наличие «специфического состояния тканей легкого». В таком случае, естественно, должна присоединиться и так называемая этиология, т. е. пневмококк или другой микроорганизм. Под этим специфическим состоянием тканей разумеют то же, что впоследствии было названо предрасположением организма (диспозиция) — не одного только органа — и для этой готовности ряд факторов является или может оказаться определяющим. Как мы видим, также и Martius представлял себе проблему каузальности в медицине чрезвычайно сложной, и с 1914 г., когда вышел в свет его труд, многообразие в этом вопросе не уменьшилось. Кроме того, эксперимент на животном не может дать нам вполне ясного ответа, так как — на это всегда надо указывать — например, естественная инфекция не тождественна и не должна быть тождественна инфекции, вызванной экспериментально.

Тем временем также и успехи физиологии, о которых говорилось выше, оказали на медицинское мышление свое влияние. Время, когда целлюлярная патология Вирхова властвовала над мышлением врачей и все проявления болезни рассматривались с точки зрения патологоанатомической картины, уже прошло, и на первый план начали ставить и физиологию — не строение, а функцию клетки и воздействие функций отдельных органов на остальной организм. Очень скоро это распространилось также и на проявления болезни, и Ludolf Krehl смог создать учение о патологической физиологии, явно противопоставляя ее патологической анатомии, т. е. тому, что до этого времени господствовало в учении о болезни [7].

Krehl пытался представить возникновение, распознавание и лечение внутренних болезней, описывая происходящие при них процессы. Он хотел показать, что происходит в организме, если в нем распространяется болезнь, и объединил все это под понятием патологической физиологии. Он при этом не упустил из вида анатомии, но напомнил о великих физиологах прошлого, которые все были также и анатомами, и в своих лекциях рассматривали строение и функцию органов как одно целое. Он понимал, что каждая форма рассмотрения имеет значение в зависимости от поставленных перед нею задач, но что каждая из них так же важна, как и другие, так как они одна другую дополняют и одна в другой нуждаются. Благодаря Вирхову болезнь стала местным процессом. Можно утверждать, говорил также и Krehl, что ряд болезненных состояний, несомненно, требует локалистического рассмотрения; кроме того, у человека существуют частичные диспозиции, частичное предрасположение к заболеванию; это надежный путь для изучения болезней, и покидать его нельзя.