Гуго Глязер - О мышлении в медицине

Трудность при установлении диагноза заключается также и в необходимости ответить на вопрос, имеется ли у больного, несмотря на его жалобы, какой–либо болезненный процесс или же это — вполне нормальное состояние; ответ зависит от того, где лежат границы нормы. Однако в большинстве случаев врач способен дать правильный ответ, и отличить норму от патологии не трудно. В исключительных случаях врач должен подумать и о симуляции или о много более частой аггравации, сознательном преувеличении незначительных расстройств.

Получение данных посредством различных методов исследования создает основу для диагноза, а тем самым и для лечения. Врачи бывают двоякого умственного склада. Одни подходят прямо к диагнозу; они видят больного, температурную кривую, отдельные характерные признаки, и этого им достаточно для диагноза. Они говорят: у человека с такими признаками может быть только, например, тиф; им помогает интуиция. Врачи другого умственного склада действуют систематически; они знают, что подобную температурную кривую дают определенные болезни, и представляют себе соответствующее число таких болезней; затем они рассматривают каждую из этих болезней, находят, что такой–то или такой–то здесь быть не может, и — путем исключения — приходят к правильному диагнозу. Можно пойти по любому из этих путей; первый более удобен, но надо обладать интуицией.

Весьма часто первоначальный диагноз бывает лишь предположительным. Дальнейшее наблюдение, применение других методов исследования, консультация врача–специалиста внесут в положение ясность и помогут поставить окончательный диагноз.

Цель диагноза — распознать болезнь, причем мы, имея в виду лечение, ищем причину заболевания и стараемся ее установить. Но мы часто не обнаруживаем причины и тогда применяем симптоматическое лечение, не удовлетворяющее врача, но часто неизбежное в трудных случаях. Весьма трудно поставить диагноз, если врач подходит к больному с чувством некоторого предубеждения; объективное исследование рассеет это чувство. Так как некоторые больные охотно обращаются к врачу даже по самому ничтожному поводу, то именно в этих случаях врач должен производить точное исследование, чтобы обеспечить себя от недооценки состояния больного и не пропустить действительно имеющегося заболевания. Такие больные обыкновенно сильно затрудняют задачу врача — отличить действительное заболевание от всего того, что преувеличивается или симулируется.

Разумеется, во многих случаях даже тщательные исследования, богатейший опыт врача, продолжительное размышление не приводят к правильному диагнозу. Число неверных диагнозов огромно, но было бы ошибкой объяснять их малыми способностями того или иного врача. В медицине много пробелов, а патологические процессы часто бывают настолько скрытыми, что их не всегда возможно обнаружить даже современными методами исследования. Все врачи страдают вследствие этих пробелов, но это факт, который надо принимать к сведению. Положение с каждым годом, естественно, улучшается; наши методы совершенствуются, к ним прибавляются новые, но остается сделать еще немало. Кроме того, некоторые тяжелые заболевания вначале не дают симптомов.

Задача медицины и врачебной профессии — сохранить человеку здоровье и уберечь его от болезней. При этом все более и более заметным становится профилактическое направление, так как предупредить болезни — лучше, легче и дешевле, чем от них лечить, и темами ряда научных конгрессов были профилактика и социальная гигиена. Профилактика является защитой отдельных людей от болезней, социальная гигиена — защитой всего общества, государства и, наконец, населения всего земного шара. Профилактика имеет в виду отдельную личность, социальная гигиена находится в ведении властей. И чем более оттесняются на задний план острые болезни и чем большее значение получают хронические заболевания, тем важнее способствовать развитию профилактики, чтобы уменьшить таким путем число больных.

Насколько понятие болезни ясно для не медика, настолько трудно дать ему научное определение или хотя бы найти единое понимание среди врачей. Под болезнью можно разуметь либо причину, либо возникновение, либо только картину болезни с отдельными симптомами. При сочетании нескольких симптомов, когда болезни мы не можем определить, говорят о синдромах, часто придавая им фамилию врача, описавшего данный синдром первым. Труднее всего подразделение душевных болезней, хотя и при них наблюдаются или могут наблюдаться внешние реакции. Достаточно подумать о неврозах и психозах. В этих случаях психиатры не перестают искать анатомическую основу болезней, чтобы быть в состоянии предложить терапию, основанную на наличии органических изменений. Провести границу между здоровьем и болезнью часто трудно. Но для практики это решение важно.

Термометрия, которая при многих заболеваниях способствует установлению диагноза и прежде всего самого факта заболевания, в пограничных случаях отказывает. Одни люди не чувствительны к небольшому повышению температуры тела, другие при такой же температуре чувствуют себя больными и нетрудоспособными. Это имеет большое значение именно при решении вопроса о трудоспособности.

Такая же проблема возникает и при определении трудоспособности после перенесенной болезни, особенно при наличии так называемого травматического невроза.

В этих случаях обстоятельства, вызвавшие несчастный случай, как и действительные или преувеличенные расстройства и, наконец, желание получить ренту могут суммироваться, так что создается состояние неясное и промежуточное между болезнью и здоровьем и ставящее врача–эксперта в затруднительное положение. Опыт, человечность, врачебный долг и защита интересов предприятия — вот факторы, в конце концов определяющие окончательное заключение эксперта. В этой области, как можно понять, иногда совершаются несправедливости, приносящие ущерб одной из сторон. Нельзя упускать из виду, что болезнь и здоровье — только начало и конец длинного ряда состояний и что между ними лежат все ступени субъективного и объективного состояния. Поэтому становятся панятными различия в заключениях, данных насчет одного и того же случая несколькими экспертами.

Болей как таковых недостаточно для суждения о болезни; об этом уже говорилось. Для пациента болезнь и страдание. тождественны, но он также умеет в большинстве случаев правильно оценивать значение функциональных нарушений, поскольку они ясны и заметны для него. Например, заболевание глаз, даже если оно приводит к слепоте, часто не сопровождается ни малейшими болями, но слова «болезнь» и «страдание» при этом все–таки сохраняют свое значение. При многих душевных болезнях страдание даже превращается в противоположное состояние, причем у больного наблюдается эйфория и бредовые представления, благодаря которым он чувствует себя особенно счастливым.