Гуго Глязер - О мышлении в медицине

Вызываемых пенициллином аллергических побочных действий можно в значительной мере избегнуть, подвергая больного тестам, при этом выясняют, переносит ли он данное средство (тест аллергии).

Вредные последствия терапии стали обширным разделом клинической медицины, что связано со значительным увеличением числа видов лекарств и учащением некоторых болезней. Поэтому в настоящее’ время в гораздо большей мере, чем ранее, при назначении терапии надо в каждом случае взвешивать шансы на успех и риск и особенно думать о том, является ли эта терапия необходимой или только профилактической. Всякая терапия есть эксперимент, о котором можно судить только после его окончания. К сожалению, бывают и поздние последствия, значительно увеличивающие численность пострадавших. Так, начиная с 1939 г. с диагностической целью производились внутривенные введения торотраста, и даже 25 лет спустя люди заболевали в связи с применением этого метода исследования и притом очень тяжело.

Патология вредных последствий терапии весьма многообразна. Разительные примеры нам дает применение средств, предотвращающих свертывание крови (антикоагулянты). Хирурги часто вводят такие препараты, так как тромбозы и эмболии могут свести на нет успех блестяще выполненной операции.

Отрицательной стороной этой профилактической меры является возможность последующих кровотечений из операционных ран, что было бы тяжелым осложнением. Так, одной женщине, страдавшей выпадением матки, перед операцией ввели антикоагулянт; больная умерла от кровоизлияний в оба надпочечника. Опасности, связанные с введением этих препаратов, значительно больше у пожилых людей. Дальнейшая опасность заключается в том, что если сразу прекратить введение такого средства, то в виде реакции в разных местах могут образоваться кровяные сгустки. Мы видим из этого, как трудно перед хирургическим вмешательством выбрать подходящие профилактические меры перед лицом обеих возможных опасностей. Ибо, с одной стороны, имеется угроза свертывания крови, с другой — опасность, связанная с применением антикоагулянта.

Подобные осложнения, разумеется, зависят также от общего состояния больного; в частности, при расстрой–стве кровообращения такая опасность возникает легче, чем у более молодых людей с хорошей работой сердца и сосудов.

Мы располагаем очень многими сообщениями о побочном действии также и кортикостероидов. Кортизон и его производные откосятся, несомненно, к ценнейшим препаратам последнего времени. Но при более продолжительном введении их могут возникать пагубные последствия: повышение артериального давления или образования язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это наблюдается, конечно, не у всех больных, но все–таки частота таких побочных действий составляет до 10%, а это уже немало. Под действием кортизона происходят и переломы костей, возможно, на почве остеопороза. Это, по–видимому, зависит не от того, что введенная доза была очень велика, но прежде всего от продолжительности непрерывного введения препарата. Итак, при назначении кортизона следует предупредить больного о возможности побочных действий.

При чересчур продолжительном приеме препаратов кортизона наблюдались также и тяжелые нарушения кровообращения. Таким образом, именно это средство представляет собой типичный пример того, что такое превосходное лекарство, как кортизон, обладает многими отрицательными сторонами, которые должны иметь в виду и врач, и больной.

Инсулин, приносящий такую большую пользу миллионам страдающих диабетом, тоже таит в себе опасности побочных действий. Как всякий препарат, восполняющий недостаточную функцию органа, в данном случае—' поджелудочной железы, также и инсулин вызывает гибель (атрофию) еще сохранившихся остатков этой железы. Кроме того, может случиться, что орган, регулирующий работу поджелудочной железы, — придаток мозга, тоже страдает вследствие утраты своих клеток; было сообщено также и о случаях, в которых вследствие действия инсулина дело дошло до отмирания части придатка головного мозга.

Во время конгресса интернистов в Висбадене (1951) Ferdinand Hoff сделал обзор клиники поражений, связанных с терапией. Многие новые лекарства таят в себе опасности, о которых раньше не знали и знать не могли, и это обстоятельство должно влиять на положение и мышление врача. Также и Hoff указал на кортизон, применение которого понижает сопротивляемость по отношению к инфекциям и создает новые гормональные условия в организме. Цитостатические средства, применяемые для угнетения роста раковых клеток, разумеется, обладают и побочными действиями. Ведь они влияют на элементарный обмен веществ самой клетки (таково ведь их назначение), и специфическое действие, которое они должны оказывать на одни только раковые клетки, щадя все остальные, практически недостижимо. Также и салуретические средства, которые мы в настоящее время должны широко применять ввиду частых заболеваний сердца и расстройств кровообращения, оказывают немало побочных действий, которые не всегда удается предотвратить. Это же следует сказать и о многих других лекарствах. В настоящее время известны сотни лекарств, способных оказывать вредные побочные действия, так что учение о побочных действиях лекарств уже стало особой отраслью знаний.

Hoff сказал, что в настоящее время лучше отказаться от лекарства, чем назначить его, даже если это действительно ценное средство, разумеется, за исключением случаев жизненных показаний.

Побочные действия, свойственные такому большому числу лекарств, не дают врачу составить себе ясное суждение о ценности того или иного лекарства. Это снова подтверждает значение уже высказанного нами положения: всякое лечение есть эксперимент. Но для практического врача не должно быть таких сомнений; он должен действовать, т. е. назначать лекарства. Здесь, естественно, немедленно возникает вопрос, можно ли вообще и в каких пределах испытывать на человеке новые лекарства на их ценность и безопасность. Ведь эксперимент на животном здесь, разумеется, не может дать нам удовлетворительного ответа. Различия между этими обоими организмами слишком велики, чтобы эксперимент на животном мог защитить человека от опасностей, связанных с применением лекарств.

Для фармаколога и фармацевта, создавших лекарство, самым ответственным моментом, несомненно, является первое введение этого препарата человеку; ибо при этом решается вопрос о переносимости этого лекарства. Но этот г. твет, конечно, еще неокончателен. Когда в свое время был применен атоксил для лечения африканской сонной болезни, то он вначале не приносил больным никакого вреда и зарекомендовал себя как лечебное средство, так как больные выздоравливали; но через некоторое время они ослепли, так как этот мышьяковый препарат оказал вредное действие на зрительный нерв. В свою очередь контерган (талидомид), который миллионы людей переносили без каких–либо дурных последствий, у беременных женщин оказал пагубное действие на плод. Это, конечно, только исключения, так как в общем и целом первые испытания все же позволили с достаточной ясностью судить о безопасности того или иного лекарства.