Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика»
- Название:Принцип «черного ящика»
- Автор:
- Жанр:
- Издательство:КоЛибри, Азбука-Аттикус
- Год:2016
- Город:Москва
- ISBN:978-5-389-12176-8
- Рейтинг:
- Избранное:Добавить в избранное
-
Отзывы:
-
Ваша оценка:
Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика» краткое содержание
В современной культуре принято сосредоточиваться на достижениях и игнорировать провалы. Ошибки воспринимаются либо как цепь случайностей и незначительное отклонение от нормы, либо, напротив, они переоцениваются – тогда человек, принявший неверное решение, обвиняется в некомпетентности и клеймится позором. Британский журналист Мэтью Сайед утверждает, что такое отношение к ошибкам отнимает у людей и организаций возможность извлечь пользу из провалов, сделать соответствующие выводы и изменить то, что послужило причиной неудачи. Он рассматривает две системы – здравоохранение, в котором принято скрывать ошибки, и авиацию, в которой всегда обнародуются причины катастроф. Мэтью Сайед показывает, к чему в долгосрочном плане приводит то или иное отношение к неудаче, как оно влияет на развитие системы, на людей, работающих в этой системе, и на конечных потребителей – нас с вами.
Сайед исследует истоки и последствия ошибок в науке, технике, юриспруденции, спорте, вскрывает психологические механизмы, стоящие за сокрытием неудач, и показывает путь, который может пройти каждый, чтобы изменить свое отношение к ошибкам и положить их в основу будущего успеха.
Принцип «черного ящика» - читать онлайн бесплатно ознакомительный отрывок
Интервал:
Закладка:
296 https://www.youtube.com/watch?v=rAP4E3EpedE.
297 Bryan Magee . Philosophy and the Real World.
298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24393136.
299 http://www.mckinsey.com/insights/strategy/strategic_decisions_when_ can_you_trust_your_gut.
Примечания
1
Все имена сотрудников больницы изменены, чтобы сохранить их анонимность. – Здесь и далее прим. автора, за исключением особо оговоренных.
2
Сегодня «черные ящики» делают ярко-оранжевыми, чтобы их было легче обнаружить, и часто два «ящика» совмещают в одном.
3
Многие историки сходятся в том, что первое клиническое исследование в современном смысле провел в 1747 г. шотландский врач Джеймс Линд. Он искал средство от цинги и во время длительного путешествия на корабле Ост-Индской компании провел эксперимент по лечению болезни, включив в рацион матросов цитрусовые.
4
Игра слов: по-английски «операционная» – operating theatre. – Прим. пер.
5
Некоторые врачи доказывали, что в сокрытии ошибок есть разумное зерно. В конце концов, если пациенты обнаружат, сколь часто медики ошибаются, они могут вообще отказаться от лечения – и общая ситуация усугубится. Но этот довод следует отвергнуть. Проблема не в том, что пациенты не знают об ошибках; проблема в том, что ошибок не признают сами врачи – и, следовательно, упускают возможность на них учиться. Кроме того, утаивая от пациента информацию о неудачах, врачи тем самым лишают его возможности сделать рациональный выбор. Пациент имеет право знать о соответствующих рисках до того, как лечение началось.
6
Для авиакомпаний жизненно важно осознавать и мелкие ошибки. «К большинству крупных неудач приводит много причин, – пишет Эми Эдмондсон, профессор Гарвардской школы бизнеса, – и часть из них является следствием системы организации… Мелкие неудачи – сигналы раннего предупреждения, играющие ключевую роль в предотвращении будущих катастроф».
7
Во множестве ситуаций сосредоточиться на конкретном задании – эффективный способ справиться с работой. Проблема возникает, когда это наносит ущерб целостности восприятия. В этом случае излишнее сосредоточение вредит работе и, если говорить об авиации, безопасности.
8
Можно представить, как этот принцип применялся бы в медицине. Вот что медсестра Джейн могла сказать, если бы она использовала данный подход во время операции Илэйн Бромили:
ПРОВЕРКА – «Доктор, какие варианты вы рассматриваете на случай, если мы не сможем вставить трубку?»
ОПОВЕЩЕНИЕ – «Доктор, уровень кислорода 40 %, он продолжает падать, трубка не входит, может, применим трахеостомию?»
ПОБУЖДЕНИЕ – «Доктор, нам нужен набор для трахеостомии – или мы потеряем пациента».
ЧРЕЗВЫЧАЙНАЯ СИТУАЦИЯ – «Я прошу реанимационную команду сделать трахеостомию».
9
Иногда «черным ящиком» называют систему, внутреннее устройство которой неясно, она просто преобразует нечто на входе в конечный результат. В этой книге мы используем термин в чуть другом, хоть и близком значении: «черный ящик» – регистратор данных, используемый при расследовании катастрофы.
10
Из отчета особого комитета британского парламента (2015): «Ресурсы, которые направляются на расследования и обучение с целью увеличить безопасность медицинской деятельности, позволяют сэкономить на ненужных издержках и уменьшить причиняемый пациентам вред».
11
В высшем проявлении (фр.).
12
Фальсифицируемость – критерий научности эмпирической теории, сформулированный К. Р. Поппером в 1935 г. Теория является фальсифицируемой и, соответственно, научной в том случае, если существует методологическая возможность ее опровержения путем постановки того или иного эксперимента. – Прим. ред.
13
Отношения между неудачей и прогрессом в науке можно описать как сложные. Идет немало споров о том, могут ли и должны ли ученые предлагать новые теории и парадигмы в свете новых данных. Об этом много писал философ Томас Кун. С основным принципом – научные теории должны быть проверяемы, а значит, уязвимы – согласен весь научный мир. Исправление ошибок – главный аспект научного прогресса.
14
В своей книге «Скачок» (Bounce, 2010) я детально изучаю эту область знаний. В данном разделе я не полагаюсь на идеи, высказанные в «Скачке». Здесь я говорю только о том, что обширная практика, судя по всему, является предпосылкой для компетентных действий в предсказуемых условиях.
15
Единственное, что меняется со временем, – вовсе не результативность, а уверенность в себе. В одном исследовании 25 % психотерапевтов относят себя к 10 % лучших в своей профессии, при этом ни один психотерапевт не считает себя хуже среднего уровня.
16
Даниэль Канеман иллюстрирует эту идею, призывая нас поразмыслить о том, как быстро мы учимся водить машину. Обратная связь в этом случае оперативна и объективна. Корабли мы учимся водить куда дольше – между действием и наблюдаемым результатом проходит больше времени.
17
Возможно, данное обстоятельство объясняет и тот факт, что конференции по заболеваемости и смертности – собрания медиков, проводимые с целью улучшить заботу о здоровье пациентов, – почти не снижают количество ошибок, которых можно было бы избежать. Конференции регулярно организуются медицинскими центрами и должны предоставлять врачам возможность учиться на ошибках. Однако врачи часто боятся высказываться или сообщать о промахах коллег. Что еще важнее, мало кто пытается осознать проблемы системы.
18
В июне 2015 г. сообщалось, что ежегодно более тысячи детей умирают до, во время или после родов из-за предотвратимых ошибок НСЗ. Одна простая ошибка – неправильное измерение пульса новорожденного – влечет четверть выплат компенсаций по халатности.
19
В Англии и Уэльсе вскрытие проводится, когда причина смерти официально не установлена или когда человек умирает в подозрительных обстоятельствах. В 2013 г. аутопсии потребовали около 20 % смертей.
20
Эта глава написана по материалам проекта «Невиновность» (Innocence Project), бесед с Хуаном Риверой и с адвокатами Риверы и Барри Шекком, а также по газетным статьям и сообщениям СМИ, включая электронную переписку с Эндрю Мартином, писавшим об этом деле для New York Times.
21
В действительности женщину звали Дороти Мартин, однако для сохранения анонимности Фестингер изменил ее имя в своей книге «Когда не сбылось пророчество».
22
Судья Энтонин Скалья пошел еще дальше. В 2009 г. он заявил на судебном слушании: «Данный суд никогда не считал, что конституция запрещает осуждать подзащитного, если приговор ему выносится в результате справедливого и полного судебного разбирательства, даже если позднее он способен убедить… суд в том, что “на самом деле” невиновен».
Читать дальшеИнтервал:
Закладка: