Нэнси Мак-Вильямс - Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе

Другой аспект условий работы с пограничными клиентами, который я хочу вкратце отметить, состоит в том, что за исключением немногих людей, находящихся ближе к границе с неврозом, терапевту, как правило, лучше работать с клиентом лицом к лицу. Пограничные пациенты хоть и не подвержены таким всепоглощающим переносам, как психотически уязвимые люди, но они и без того испытывают переносов более чем достаточно, чтобы терапевт создавал еще и дополнительную неопределенность, уходя из поля зрения пациента. Кроме того, поскольку вряд ли следует поддерживать состояние напряженности в пограничных людях, только особый набор обстоятельств (временная суицидальность или потребность в интенсивной помощи в процессе излечения от наркотической зависимости) может потребовать более трех сессий в неделю, как в классическом психоанализе.

Следующее обстоятельство, на которое следует обратить внимание при работе с пограничными клиентами, связано с формулировкой интерпретаций. Во-первых, контраст. С невротиками комментирование должно происходить не чаще, чем это требуется для поддержания внимания пациента (чем реже, тем лучше). Интерпретировать следует лаконично и эмоционально сжато (Fenichel, 1941; Colby, 1951; Hammer, 1968). Часто интерпретируется подоплека некоего конфликта, когда пациент знает только об одной стороне чувств. Например, женщина невротического уровня так рассказывает о подруге, с которой находится в своего рода состязательной ситуации, что кажется, будто она не сталкивается ни с какими отрицательными чувствами. Терапевт может заметить: “Но вы все-таки с удовольствием бы ее убили.” Или, например, мужчина продолжает ассоциировать на тему о том, как он независим и раскован. Терапевт может сказать: “И все же, вас постоянно беспокоит, что я о вас думаю.”

В таких случаях соответствующие невротические пациенты будут знать, что терапевт вскрыл часть их субъективного опыта, которую они сами от себя утаивали. Поскольку эти люди способны оценить ненавязчивое поведение терапевта, а также тот факт, что он не настаивает на истинности их бессознательного отношения и иллюзорности предыдущих сознательных объяснений, то благодаря интерпретации они чувствуют, что их восприятие расширилось. Пациенты чувствуют себя понятыми, хотя и слегка задетыми. Но если говорить таким образом с людьми пограничного уровня, они почувствуют, что их критикуют и унижают, поскольку, если не выразить интерпретацию по-другому, главное, что они воспримут, будет состоять в следующем: “Вы полностью заблуждаетесь по поводу своих истинных чувств”. Это непонимание проистекает из их тенденции находиться в том или другом состоянии Эго, а не в состоянии комплексного личностного отождествления, когда неопределенность и амбивалентность можно перенести.

По этим причинам начинающие терапевты нередко полагают, что проявляют заботливое понимание, в то время как клиент реагирует таким образом, будто на него нападают. Обойти эту проблему можно, если напомнить себе, что у пациента в пограничном состоянии отсутствует наблюдающее Эго, воспринимающее интерпретацию как дополнительную информацию о себе, и, соответственно, этой функцией следует наделить интерпретацию. С пограничными пациентами вы скорее будете восприняты эмпатически, если скажете: “Теперь я вижу, как много для вас значит Мэри. Однако возможно, что существует такая часть вас самих, безусловно, не определяющая ваши поступки, которая хотела бы от нее избавиться, поскольку она в некотором роде с вами конкурирует?” Или: “Вы, безусловно, установили, что обладаете очень сильной независимостью и самодостаточностью. Интересно, но похоже, что с ними уживаются некоторые противоположные тенденции, например, чувствительность к моему мнению о вас”. Подобные интерпретации не столь сильны и красивы с точки зрения экономии слов, зато ввиду наличия у пограничных людей специфических психологических проблем, они скорее будут восприняты должным образом.

Третьей отчетливой характеристикой эффективной терапии пациентов пограничного уровня является интерпретации примитивной защиты по мере ее проявления во взаимоотношениях . Принципиально эта работа не отличается от психологической работы с Эго невротиков, разве что в случае с пограничным пациентом, когда защита анализируется по мере ее проявления в переносах. Но поскольку защита у людей в пограничном состоянии носит слишком глобальный характер, и они чувствуют и ведут себя по-разному в разных состояниях Эго, то анализ защиты потребует специального подхода.

С пациентами в пограничном состоянии терапевту обычно не стоит делать того, что психоаналитики называют генетической интерпретацией, когда реакция переноса привязывается к чувствам, которые наиболее соотносятся с некоторой фигурой из прошлого пациента. Работая на невротическом уровне, можно достичь хороших результатов, делая интерпретации типа: “Возможно, вы так злитесь на меня, потому что воспринимаете меня как вашу мать.” Невротичный пациент часто соглашается, отмечает различие между терапевтом и своей матерью и начинает интересоваться, в чем еще может проявляться это искаженное восприятие. Реакция пациента в пограничном состоянии может варьировать от “Ну и что?” (“Вы весьма похожи на мою мать, так почему бы мне так не реагировать?”) до “И как это мне может помочь?” (“Вы все увиливаете. Когда вы наконец начнете мне помогать?)” и до “Правильно!” (“Наконец-то вы поняли. Проблема в моей матери, и я хочу, чтобы вы ее решили!”). Подобная реакция может полностью огорошить начинающего терапевта, выбить у него почву из под ног, особенно если генетические интерпретации были наиболее удачным методом его личной терапии.

С пограничными клиентами можно интерпретировать природу эмоциональной ситуации, сложившейся в данный момент. Например, злость. У пограничного пациента защита при работе, скорее всего, не является переносом или честной проекцией, как это происходило в вышеизложенном примере у невротика с материнским переносом. Вместо этого пациент использует проективную идентификацию. Он пытается избавиться от ощущения “я плохой” (Sullivan, 1953) и связанного с ним озлобления, перекладывая их на терапевта. Но перенос образа и представления не является “чистым”. Пациент продолжает испытывать некоторое ощущение своей “нехорошести” и злости, несмотря на проекцию. Это болезненная цена, которую пограничная личность, а за ней и терапевт, платит за неадекватную психологическую сепарацию.