Нэнси Мак-Вильямс - Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе

Людям с пограничным уровнем организации личности эмпатия требуется не меньше, чем остальным, но их изменения в настроении и флуктуации состояния Эго мешают врачу понять, когда и где ее следует выражать. Поскольку ваши пациенты вызывают контрпереносы любви, когда подавлены или напуганы, и контрпереносы ненависти, когда ведут себя отвергающе, можно обнаружить, что вы непреднамеренно поощряете в них регрессию и наказываете за проявление индивидуальности. Терапевты, которые привыкли, работая с невротиками, поддерживать умеренную регрессию, могут с непривычки поддерживать некоторые из наиболее нездоровых реакций пограничных пациентов. Однако правильная оценка их психологии дает терапевту основание для более осознанного поведения: следует быть относительно невосприимчивым к состояниям субъективной беспомощности и демонстрировать понимание самоуверенности пациента – даже если она принимает форму сердитого противостояния.

В работе Мастерсона и его коллег, обсужденной в предыдущей главе, предложен терапевтический подход, основанный на внимании к проявлениям близости и отчужденности. Мастерсон считает, что матери пациентов, диагностируемых как пограничные, были сильно привязаны к детям и отзывчивы к ним в раннем младенчестве, но подавляли проявление их индивидуальности, обычно начинающей проявляться в возрасте от 18-ти месяцев до трех лет. В результате подобного воспитания эти пациенты значительно позже приобретают способность чувствовать себя безопасно, находясь в зависимых взаимоотношениях; в одиночестве же они страдают от мучительной заброшенности, которую Мастерсон назвал “депрессией покинутости”. Таким образом, близость комфортна, но с ней приходит чувство, что тебя поглощают, контролируют и инфантилизируют. Отделенность, несмотря на свою объективную болезненность, в конечном счете наделяет силой.

В рекомендуемой Мастерсоном методике работы с пограничными пациентами сделан акцент на необходимости намеренно действовать противоположным образом, чем это делала мать, активно противостоять регрессивному и саморазрушающему поведению (например: “Зачем вам надо клеить мужчин по барам?”) и подчеркнуто поощрять все усилия, направленные в сторону автономии и действенности (например: “Я рад видеть, что вы можете дать мне отпор, когда я вас злю”). В этой модели делается упор на то, чтобы пресекать цепкую зависимость, не дающую пограничным пациентам основания для самоуважения. Необходимо уметь видеть поступательные, адаптивные элементы даже в наиболее раздражающих проявлениях самоутверждения. Поскольку естественные контрпереносы человека идут в обратном направлении, эти чувства далеко не всегда легко принять.

Пайн (Pine, 1985) пополнил литературу, посвященную методам работы с пациентами, которые с трудом добиваются индивидуации и сепарации, важным афоризмом: “Куй железо, пока холодно.” Давно известно, что людям невротического уровня лучше всего предлагать интерпретацию тогда, когда они находятся в состоянии эмоционального подъема, чтобы содержание наблюдения терапевта не послужило интеллектуализированием и чтобы сила воздействия обсуждаемых вопросов оказалась несомненной. В работе с пограничными пациентами действует противоположное правило. Когда эти люди находятся в повышенном эмоциональном состоянии, они слишком расстроены, чтобы что-то воспринимать. Обсуждать то, что с ними произошло, когда они пребывают в состоянии гнева, паники или острой регрессии, можно, но только после того, как это состояние прошло, и пациенты внутренне отошли от столь изматывающего взрыва чувств.

Пограничному пациенту можно сказать: “Я подумала. То, о чем вы сейчас говорите, – о вашей тенденции испытывать убийственную злость и нападать на людей в этом состоянии – напоминает ваши яростные нападки на меня на прошлой неделе. Тогда у меня возникло чувство, что вы должны были разрушить все, что бы я вам ни предложила.” В состоянии эмоционального покоя пограничный пациент захочет (и даже с облегчением) услышать, что терапевт упомянул подобную динамику и попытался ее понять. Но в состоянии напряжения чувств он воспримет такую интерпретацию не только как осуждение, но и как попытку отбросить страстно сдерживаемые чувства – как будто они достойны презрения. Попытка сказать пациенту, объятому злобной яростью, что он пытается уничтожить терапевта, только приведет к усилению беспомощной ярости от сознания того обстоятельства, что человек испытывает такие грубые порывы. А соответствующий разговор в будущем может оказаться весьма полезным.

Последний аспект в рекомендациях, данных относительно психотерапии пациентов, диагностированных как пограничные, касается важности понимания терапевтом контрпереноса . Пограничные клиенты в значительно большей степени, чем личности невротического и психотического уровня, общаются посредством мощного и невербализованного переноса восприятий. Под этим я подразумеваю, что даже если они свободно ведут беседу в процессе терапии, наиболее важные сообщения, которые они посылают, часто заключены не в их словах, а в “фоновой музыке” их эмоционального состояния. Интуитивные, эмоциональные и образные реакции терапевта, возникающие при общении с пограничным пациентом, нередко могут дать больше материала относительно того, что происходит между ними, чем конструктивная рефлексия общения с пациентом или поиск ответа в теории и методологии.

Когда вы внезапно чувствуете усталость, гнев или панику, или вас переполняет желание прийти на помощь, когда вас осаждают сексуальные образы, вероятно, происходит нечто, что бессознательно возбуждается пациентом и сообщает какую-либо важную информацию о его внутреннем состоянии. Например, возьмем параноика, которого лечит молодая женщина. Пациент находится в состоянии самоуверенного возмущения неправильным обращением с ним некоторого авторитета. Терапевт начинает замечать, что чувствует себя маленькой, слабой, боится его критики и все время представляет, что на нее нападают. Женщина должна учитывать, что ее чувства – просто отщепленная, неосознаваемая часть личности пациента, которая проецируется на нее почти физически. Если эта идея после некоторой рефлексии покажется разумной, будет терапевтически полезным (для обеих сторон) сказать, например: “Я знаю, что вы испытываете злость и возбуждены, но мне кажется, существует другая часть вашей личности, которая чувствует себя слабой, беспокоится и опасается нападения.”