Ирвин Ялом - Групповая психотерапия: Теория и практика

Некоторые используют «предварительную социализирующую беседу» (33) для того, чтобы подготовить пациентов из высших слоев общества к интеракциональной групповой терапии. Экспериментальная выборка состояла из 55 пациентов, включенных в групповую терапевтическую программу. Пациентам предлагалась на выбор подготовительная или традиционная беседа. Обычные наблюдатели, оценивающие группы с ежедневными встречами, сделали вывод, что прошедшие предварительную подготовку пациенты принимали более активное участие в работе группы и их поведение было более самоисследовательским. Групповой терапевт оценил предварительно подготовленных пациентов как хорошо включенных в процесс, как близких к его идеальной социальной модели и как более активных в попытках самоисследования. Хотя контроль в этом эксперименте и не был точным, две недели — это слишком короткий период времени для того, чтобы можно было с уверенностью утверждать, что предварительная подготовка пациентов значительно улучшает конечный результат, есть несомненные свидетельства того, что прохождение пациентами начальной стадии психотерапии проходило легче. Наша уверенность укрепится, если мы обратим внимание на убедительные данные исследований, посвященных индивидуальной терапии, которые подтверждают эффективность предварительной беседы (33, 34).

Я умышленно посвятил так много времени подготовке пациентов, потому что верю, что это очень важная, но часто пренебрегаемая функция психотерапевта. Давайте кратко обсудим рациональность этого процесса. Первые двенадцать встреч еще очень ненадежны, но в то же время жизненно важны: не все члены группы обязательно испытывают чувство разочарования и покидают группу.

Группа находится в подвешенном состоянии и очень подвержена влиянию психотерапевта, и если он достаточно чуток, он может достичь больших успехов в своем влиянии на развитие терапевтических норм. Первые встречи — это время сильного напряжения для пациентов, как неизбежного внутреннего, так и необязательного внешнего.

Внутренняя тревожность проистекает из самой природы группы: человек, столкнувшийся с трудностями в своих взаимоотношениях с другими людьми, несомненно испытывает давление в терапевтической группе, в которой необходимо не только вступать в глубокие взаимоотношения, но и обсуждать эти взаимоотношения с абсолютной искренностью. Фактически, как мы поняли из групповых исследований, описанных в главе 8 (35, 36, 37), тревожность выглядит как необходимое для начала изменений состояние. Тревожность повышается не только из-за межличностных конфликтов, но и из-за диссонанса, происходящего от желания остаться в группе, и, в то же время, переживания несовместимости с главными задачами и требованиями группы.

Существует ряд данных (38, 39, 40), доказывающих, что есть пределы адаптивной ценности напряжения. Оптимальный уровень напряжения усиливает мотивацию, повышает активность нервной системы, но при чрезмерном уровне справится с давлением пациенту становится очень тяжело. Уайт, делая обзор данных, подтверждающих концепцию исследовательских импульсов (40), отмечает, что тревожность и страх препятствуют внешнему исследованию, они ослабляют научение и приводят его к объемам, коррелирующим со степенью интенсивности страха. Вредный уровень тревожности может препятствовать межличностному исследованию и испытанию новых способов поведения, которые, в свою очередь, являются важнейшими составляющими терапевтического процесса.

В большинстве случаев тревожность, которую испытывают пациенты в начале групповой терапии, — это не внутренняя тревожность, вызванная требованиями группы, а внешняя, необязательная и иногда имеющая лечебный эффект. Эта тревожность является естественным следствием того, что человека поместили в ситуацию, где он не до конца понимает ожидаемого от него поведения, целей группы и их отношения к его собственным целям. Лабораторные исследования терапевтических групп показали, что при неясных целях, способах достижения этих целей и ожидаемом ролевом поведении группа будет менее сплоченной, более тревожной, ее члены чаще испытывают состояние фрустрации и склонны преждевременно уходить из группы (41, 42, 43, 44, 45). Эффективная подготовка к групповой терапии поможет уменьшить внешнюю тревожность, происходящую из неопределенности. Снизить неясность и внешнюю тревожность можно с помощью прояснения целей групповой терапии, объяснения пациентам, что личные и общие цели группы едины, а также предоставлением четкого руководства по эффективному поведению и объяснению группового процесса.

Несомненно, систематическая подготовка к групповой терапии подразумевает четкое структурирование групповых ситуаций. Я не предлагаю дидактический, директивный подход к групповой терапии, но, напротив, предлагаю технику, которая будет способствовать формированию свободного взаимодействия и автономии группы. Избегая длительного ритуального поведения на первых сеансах и снижая начальную тревожность, группа, таким образом, получает возможность быстрее окунуться в серьезную работу. С моей точки зрения, в тревожности, намеренно вызываемой с помощью создания атмосферы неопределенности, вовсе нет необходимости, надо уберечь группу от погружения в излишне комфортное состояние. Пациенты, по определению, очень конфликтны в отношении собственных межличностных взаимоотношений, и в группах, имеющих высокую долю межличностных интеракций, будет постоянно присутствовать стимулирующая и порождающая тревогу межличностная конфронтация. Слишком комфортные терапевтические группы — это те группы, которые избегают заданий на прямое межличностное противостояние.

Несмотря на то что предварительную подготовку используют довольно редко (большинство источников даже не упоминают ее), все-таки все групповые терапевты пытаются прояснить суть терапевтического процесса и объяснить пациентам, какое от них требуется поведение. Разница между психотерапевтами или между психотерапевтическими направлениями заключается в основном в структурировании рабочего времени и в стиле подготовки. Некоторые психотерапевты готовят пациентов, обеспечивая их письменным материалом о групповой терапии (46), дают им прослушать записи встреч (47), просят их посетить отборочную встречу (48) или проводят длительную серию подготовительных лекций. Однако даже терапевты, умышленно избегающие проведения предварительной подготовки и ориентации пациентов, все же постоянно держат терапевтические цели в уме и предпочитают такие формы работы, при которых они со временем передаются пациентам. Даже самый недерективный психотерапевт пытается убедить своих пациентов принять ценности терапевтического процесса с помощью едва уловимых невербальных подкреплений (51, 52). Приведем пример таких действий из клинической практики. События происходили во время второй встречи группы, которую вел недерективный британский аналитик [70] Доктор Джон Сазерленд, клиника Тависток, Лондон. .