Ирвин Ялом - Групповая психотерапия: Теория и практика

В порядке иллюстрации позвольте нам рассмотреть, как студент может быть ознакомлен с главной исследовательской проблемой: оценкой результатов. Могут проводиться семинары, посвященные обсуждению обширной литературы по вопросу о результатах исследования. В добавление к семинарам каждый может принять участие в исследовательском практикуме, проводя интервью с пациентами, по тем или иным причинам недавно проходившим групповую терапию. Фактически это несколько часов обучения, проведенных с наибольшей пользой. Самое значимое для студента состоит в попытках оценить степень изменений, их сущность, механизмы, посредством которых групповой опыт повлиял на них, а также роль других факторов окружающей среды. Занятие станет плодотворнее, если у студента есть соответствующая запись первоначального интервью, которую он может прослушать вместе с пациентом.

Начав однажды, пусть даже на невысоком уровне, оценку изменений, студент становится более чувствительным и критичным по отношению к исследованиям с включенными результатами. (И именно результат составляет огромнейшую проблему в научном подходе к групповой терапии.) Проблема, как понимает студент по мере роста, в том. что эти общепринятые исследовательские подходы продолжают повторять ошибки пространных, обширных замыслов, неудачных попыток индивидуализировать оценку результата. Клиницистам не удается внимательно отслеживать или даже поверять исследования, результаты которых измеряются до и после изменений с помошью MMPI или любого другого стандартного инструментария, и по веским причинам, заключающимся в наличии богатых клинических и научных данных, показать какое-то другое значение этих изменений для каждого пациента. Одни пациенты нуждаются в снижении тревоги или враждебности; для других улучшение должно сопровождаться повышением тех же качеств (2, 3). Даже изменения в самооценке требуют индивидуализации. Было выявлено (4), что высокий уровень самооценки в традиционно заполняемых пациентами анкетах может отражать как совершенно здоровый взгляд на себя, так и защитную позицию, в которой индивид сохраняет высокий уровень самооценки ценой самосознания. Последние в результате успешного лечения имели бы пониженную (но более точную) самооценку, в сравнении с измеренной анкетой.

Короче говоря, клиницисту, как и исследователю, важно осознавать значительные ограничения традиционного стандартизированного подхода к результату. Я полагаю, что нет альтернативы, исключающей трудоемкий индивидуализированный подход к результату. Шапиро (5), Филлипс (6) и Келлэм и Чессен (7) продемонстрировали возможность индивидуализированной шкалы результата для каждого пациента. Мэлэн (8) предложил стратегию результата, которая состоит из интервью с пациентом до терапии и заключения, делаемого клиницистами о том, какого типа изменения могли бы произойти в случае успешной терапии. В конце курса пациент вновь подвергается проверке, и предсказания также принимаются во внимание. Мои коллеги и я (9) продемонстрировали возможность индивидуализированного подхода путем использования видеозаписей интервью до и после терапии.

Должна быть изменена не только общая стратегия оценки результата, но и формулировка его критериев. Использование в исследовании групповой терапии критериев, первоначально разработанных для результатов индивидуальной, является заблуждением. Я полагаю, что, даже несмотря на эквивалентность групповой и индивидуальной терапий во всеобъемлющей эффективности, каждая модальность может влиять на разную изменчивость и иметь разные виды результата. К примеру, заканчивающие групповую терапию могут в большей степени овладевать межличностными навыками, становиться более склонными к объединению в периоды стрессов, более способными к поддерживанию значимых отношений или более эмпатичными, тогда как пациенты индивидуальной терапии более самодостаточны, интроспективны и настроены на внутренние процессы.

Годами групповые терапевты рассматривали терапию как многомерную лабораторию жизни, и пришло время признать это в отношении исследования результатов. В результате терапии некоторые пациенты изменяют свою иерархию жизненных ценностей в отношении ценностей материального благополучия и власти в порядке акцентирования гуманизма и эстетики; другие могут принимать важнейшие решения, влияющие на весь их жизненный путь; третьи становятся более чувствительными в межличностном отношении и приобретают способность выражать свои чувства; четвертые — менее мелочными и более возвышенными в своих отношениях; пятые приобретают чувство обязательности к другим индивидам и своим планам; шестые испытывают большой прилив идей и повышение энергетического уровня; седьмые могут прийти к значимости личных отношений в связи с осознанием смертности; в то время как остальные обнаруживают в себе авантюризм, большую восприимчивость к новым концепциям и опыту.

Исследовательская ориентация требует, чтобы терапевт на протяжении своей карьеры сохранял гибкость и способность к реагированию на новые данные; он должен также жить с известной степенью неуверенности, что само по себе уже немало. Неуверенность, происходящая от отсутствия определенности в лечении, порождает тревогу. Работа с глубоко несчастными, подверженными стрессам индивидами также порождает тревогу. Многие практикующие терапевты ищут облегчения от этого состояния, выбирая ортодоксальную систему взглядов Лорелейса. Они вверяют себя одной из многих идеологических школ с убеждениями, предлагающими не только всеобщую систему толкований, но также отбрасывают противоречивые факты и не считаются с новыми свидетельствами. Это обязательство обычно влечет за собой продолжительный период ученичества и введения. Оказавшись однажды в пределах системы, студенту трудно бывает выйти оттуда: во-первых, он, как правило, прошел уже такое длительное обучение, что осуждение школы эквивалентно осуждению части себя, во-вторых, чрезвычайно трудно отказаться от позиции уверенности в пользу сомнений. Однако очевидно, такая позиция уверенности прямо противоположна росту и особенно тормозит развитие в студенте терапевта.

Существует определенная потенциальная опасность в аннулировании уверенности. К примеру, есть данные, доказывающие большую эффективность терапевта с твердым ощущением убежденности (10). Опасен также терапевтический нигилизм, когда студент в результате отказывается овладевать какими-либо терапевтическими техниками. Преподаватель своим личным примером должен предложить альтернативную модель: лучшие, имеющиеся в распоряжении данные приводят его к убеждению в эффективности определенной системы, и поскольку новая информация становится приемлемой, он надеется усовершенствовать свой подход. Более того, он испытывает гордость, будучи частью области, стремящейся к прогрессу и одновременно достаточно искренней, чтобы признавать свои ограничения.