Ирвин Ялом - Групповая психотерапия: Теория и практика

Потребности и цели пациентов изменяются в течение курса терапии. Во второй главе я описал обычную последовательность, в которой пациенты сперва стремятся снять симптом, и затем, в течение первых месяцев терапии, формулируют новые цели, — часто межличностные: они хотят стать способными относиться к другим более глубоко, быть способными к любви, быть честными с другими. Если потребности и цели пациентов меняются в течение терапии, то необходимые терапевтические приемы должны также меняться. Современная психотерапия часто называется динамической психотерапией, поскольку она учитывает динамику, мотивационные аспекты поведения, многие из которых являются неосознаваемыми. Динамическая терапия может пониматься также как изменяющаяся, нестатичная, развивающаяся психотерапия; пациенты измененяются и группа проходит через предсказуемую последовательность этапов развития, и соответственно, значимость и влияние лечебных факторов изменяются в течении курса терапии.

Хотя для главных изменений в поведения и установок казалось бы необходимо наличие определенной степени интерперсонального влияния, нельзя сказать, что их можно постоянно наблюдать в терапевтической группе. Порой пациенты добивались существенных изменений, для которых не обнаруживалось соответствующих оснований в работе группы. Это приводит нас к важному принципу в терапии: терапевт или группа не должны брать на себя всю работу. Реконструкция личности как терапевтическая цель настолько же нереалистична, насколько и самонадеянна. Наши пациенты обладают значительными адаптационными способностями, которые могли хорошо служить им в прошлом и, нередко, поддержка, осуществляемая в терапевтической группе, бывает достаточной, чтобы помочь пациенту начать борьбу за адаптацию. Мы ранее итспользовали понятие «адаптивной спирали» в отношении процесса, в котором одно изменение в пациенте порождает изменения в его межличностном пространстве, которые в свою очередь, влекут за собой дальнейшее изменение личности. Адаптивная спираль представляет собой разворот порочного круга, в который угодило так много пациентов, и которая выглядит следующим образом: ход событий при которых дисфория [28] Расстройство настроения, характеризуется преобладанием мрачного угрюмого, раздражительного настроения, с возможными аффективными вспышками и проявлениями агрессии. — Прим. ред. отражается на межперсональном уровне, что приводит к ослаблению или разрушению межперсональных связей, что в результате взывает дальнейшую дисфорию.

Документальное подтверждение этих тезисов мы получаем, когда спрашиваем пациентов о других терапевтических воздействиях или событиях их жизни, происходящих параллельно с терапевтическим курсом. В одной выборке (11) из двадцати пациентов, восемь описали различные внегрупповые терапевтические факторы. Наиболее часто назывались новые или улучшившиеся межличностные отношения с одним индивидом или более (представители противоположного пола, родители, супруги, учителя, родительская семья или новые друзья). Двое пациентов заявили, что их состояние улучшилось в результате происшедшего развода, который назревал в течение длительного времени. Многие назвали успех на работе или в школе, который поднял их самооуважение, как только они нашли в себе реальное достоинство; другие включились в некие новые общественные структуры.

Конечно, возможно, что эти факторы были случайными, независимыми факторами, которые, наряду с групповой терапией, заслуживают доверия за успешный результат. При ближайшем рассмотрении, однако, очевидно, что внешние факторы играли вспомогательную, по отношению к групповой терапии, роль. Группа мобилизовала участников воспользоваться ресурсами окружающего мира, которые на самом деле были давно недоступны. В конце концов, супруги, родственники, потенциальные друзья, социальные организации, благоприятные возможности учебы или работы были всегда на месте, доступные, ожидающие пациента, чтобы увлечь его. Группа могла дать пациентам только импульс, необходимую легкую поддержку, чтобы позволить им задействовать прежде недоступные ресурсы. Часто члены группы и терапевт не осознают важности этих факторов и смотрят на улучшения пациента со скептицизмом или замешательством.

Изучение членов групп встреч, которые имели очень успешные результаты, принесло подтверждающие факты. Чаще всего участники не относили свои изменения к заслугам группы. Вместо этого они описывали полезные результаты новых отношений, в которые они вступили, новое социальное окружение, которое они открыли для себя, новые клубы отдыха, в которые они вступили, удовлетворение от работы, которое они получили. Однако, ближайшее изучение показало, что взаимоотношения, социальное окружение, клубы отдыха и удовлетворение от работы не возникли вдруг из ничего. Они всегда находились в жизненном пространстве индивида и были ему доступны. Лишь когда групповой опыт мобилизовал их воспользоваться своими ресурсами, он оказался способен использовать их для своего удовлетворения и личностного роста.

Мы неоднократно упоминали в данной работы, как навыки, получаемые членами группы, помогают им в новых социальных ситуациях. Ими приобретаются не только внешние навыки, но в них освобождаются внутренние возможности; психотерапевты устраняют невротические препятствия, которые задерживают развитие собственных ресурсов пациента. Рискуя наскучить повторением очевидного, я вспоминаю одного начинающего терапию пациента, который описал свой уик-энд, проведенный за катанием на лыжах. То, что могло быть чрезвычайно приятным опытом (отличная, солнечная погода, хороший снег, приятные компаньоны), обернулось для него настоящим кошмаром. Его преследовали навязчивые мысли о том, что он может упасть на склоне, потерять свои лыжи и время, пока будет возиться с ними, и как после этого его приятели не захотят ждать его у подъемников. Он так боялся потеряться, чувство страха настолько проникло в него, что он не испытывал удовольствия ни от каких самостоятельных действий. Терапия была достаточно успешной, — сперва он испытал облегчение, а однажды его страх был полностью устранен, пациент расцвел и заново научился получать удовольствие от жизни. Если терапевт верит в терапию «устранения препятствий», его бремя облегчается, и он обретает уважение к богатым, никогда до конца не познаваемым способностям пациентов.

Среди двадцати пациентов, принимавших участие в исследовании, наблюдалось существенное расхождение в оценке лечебных факторов. Исследователи изучили несколько возможных причин этих различий. Отличаются ли пациенты одной группы от пациентов в другой группе? Зависят ли различия от возраста, сексуальной принадлежности, продолжительности времени лечения, степени улучшения, или от изначальных причин, которые привели пациента в группу? Статистический анализ продемонстрировал, что ни один из этих факторов не объяснял индивидуальных различий.