Ирвин Ялом - Групповая психотерапия: Теория и практика

Во-вторых, нам будут мешать противоречивая информация, которая изобилует в клинической литературе. Существует совсем немного состояний, называемых противопоказанными для групповой терапии, для которых нельзя отыскать опровергающего мнения или анекдотичной оценки. Гомосексуальность, или психосоматические состояния, например, неприемлемые для некоторых опытных групповых терапевтов, с успехом лечатся в групповой терапии другими терапевтами. Такие противоречия не удивительны, поскольку отражают многообразие в подготовке, профессиональном мировоззрении и теоретической ориентации терапевтов; все эти факторы будут, конечно, приводить к большой вариативности в диагностике и терапевтическом стиле. В условиях наличия противоположных клинических трактовок и недостатке адекватных, проверенных исследований, неопытным групповым терапевтам, особенно относящимся в профессиональном плане к агностикам, будет не хватать четких критериев для отбора пациентов.

И наконец, отмечается, что за небольшим исключением при отборе следует делать акцент на тех критериях, которые исключают непригодных пациентов из групповой терапии. Легче идентифицировать характеристики тех, кто не сможет стать пациентами терапевтической группы, чем установить ясные показатели для тех, кому такое лечение показано.

Клиницисты пришли к единому мнению о том, что пациенты являются плохими кандидатами на участие в амбулаторных группах интенсивной терапии, если у них обнаруживаются: мозговые травмы (1,2), паранойя (3), выраженный нарциссизм (4), ипохондрия (5), суицидальные попытки (5, 4). наркотическая и алкогольная зависимости 1, 2), острые психозы (5, 6, 7) или социопатия (8, 9).

Эти пациенты в групповой терапии обречены на неудачу из-за невозможности их участия в решении главной задачи группы; они вскоре выстраивают интерперсональную роль, которая вредна как для них самих, так и для группы. Возьмем социопатичного пациента, участие которого в амбулаторной интерактивной группе, является в высшей степени рискованным. Такие пациенты по определению в группе становятся деструктивными. Хотя в начале терапии они могут стать активными и важными участниками, в конце концов, они демонстрируют свою базовую неспособность строить социальные отношения часто с драматичными и деструктивными последствиями. Вот клинический пример.

Мистер Глеб, тридцатипятилетний в высшей степени сообразительный пациент с историей алкогольной зависимости, которому были свойственны чрезвычайная непостоянность и утрата межличностных связей, был введен вместе с двумя другими пациентами в действующую группу, которая перед этим сократилась до трех человек, так как несколько ее участников завершили свой курс лечения. Ко-терапевты понимали, что его присутствие на занятиях рискованно, но поскольку группа была обучающей и находилась под наблюдением, им было важно восстановить ее размер; он же был одним из нескольких потенциально подходящих пациентов. Вдобавок, они были несколько заинтригованы его намерением изменить свой стиль жизни. Классический социопат бесконечно добивается поворотного пункта в своей жизни. Мистер Глеб к третьей встрече стал явным социально-эмоциональным лидером группы — казалось, он был способен чувствовать острее и страдать глубже остальных членов группы. Он представил группе, так же как представлял терапевту, большей частью выдуманный отчет о своей истории и текущей жизненной ситуации. К четвертой встрече, как терапевты узнали позже, он соблазнил одну из участниц группы и к пятой возглавил дискуссию на тему неудовлетворенности группы краткосрочностью встреч. Он предложил группе, с разрешения терапевта или без него встречаться чаще, возможно, в доме у кого-то из членов группы и без терапевта. К шестой встрече он, безо всякого предупреждения, исчез. Терапевты узнали потом, что он неожиданно решил предпринять велосипедное путешествие на две тысячи миль, надеясь продать записи путешествия в журнал.

Этот достаточно яркий пример демонстрирует причины, по которым включение социопатичного индивида в гетерогенную амбулаторную группу вредоносно: его социальное «лицо» обманчиво; он часто растрачивает необычайно много энергии группы, так много, что его уход оставляет группу истощенной, озадаченной и обескураженной; он редко ассимилирует терапевтические нормы и вместо этого часто эксплуатирует других членов группы и группу в целом для получения немедленного удовлетворения. Это не означает, что терапевтические группы противопоказана этим пациентам. На самом деле специализированная форма групповой терапии (10) с более гомогенным составом и разумным использованием сильной группы с постоянным давлением может быть верным выбором лечения. Этот принцип также применим к другим сложным случаям, перечисленным выше. Таким образом применительно к людям, страдающих тяжелыми нарушениями психического здоровья, гораздо правильнее было бы говорить о пользе терапевтических групп специфического типа. Например, специализированные группы показали себя достаточно эффективными для умственно отсталых пациентов (11), хронических пациентов восстановительного периода, и пациентов с алкогольной (13) и наркотической зависимостью.

Почти все систематические исследования отбора в групповой терапии пытаются выработать исключающие критерии; они сосредоточены на неудачах в групповой терапии больше, чем на успехах. С точки зрения исследовательской методологии проще установить критерии неудач, чем критерии успеха.

Изучение одного очевидного критерия неудачи — досрочного ухода из терапии, имеет богатый источник информации, касающийся процесса отбора. Известно, что преждевременно покидающий группу пациент не получает пользы от своего кратковременного пребывания в ней. При исследовании тридцати пяти пациентов, покинувших группу в пределах двенадцати встреч, только трое сообщили о своих улучшениях (16), и даже эти три человека присудили себе лишь незначительные симптоматические улучшения. В каждом случае терапия прерывалась, потому что пациенты избегали группового давления, а не по причине естественного вывода об успешности терапии. Преждевременные уходы, вдобавок, оказывают неблагоприятное воздействие на оставшихся в группе, которые чувствуют себя подавленными и дезорганизованными. Рабочая фаза группы, требующая членской стабильности, может быть отложена на месяцы.

Преждевременные уходы из группы означают, таким образом, неудачу для пациента и вред для терапии оставшихся в группе. Это очень распространенный феномен. Согласно опубликованным сообщениям, отказавшиеся от терапии имеют следующие рейтинги: 57 % (три или меньшее количество встреч — университетская амбулаторная клиника) (1); 51 % (девять или меньшее количество встреч — амбулаторная клиника ветеранов-руководителей) (17); 35 % (двенадцать или меньшее количество встреч — университетская амбулаторная клиника) (16); 30 % (три или меньшее количество встреч — клиника и частные амбулаторные группы) (18); 25 % (двенадцать или меньшее количество встреч) (19); 35 % (двенадцать месяцев или меньше — долговременная аналитическая групповая терапия).