Ирвин Ялом - Групповая психотерапия: Теория и практика

Исследование этих преждевременных уходов может помочь установить разумный исключающий критерий и в дальнейшем поможет сформулировать важную цель для процесса отбора. Усовершенствование отборочного процесса, основанное на анализе рейтингов преждевременных уходов, станет весомым достижением. Заметим, что хотя не все из преждевременных уходов связаны с неудачами в групповой терапии, по большому счету в итоге все они оказываются именно неудачами. (Мы можем, я думаю, отбросить, как неправдоподобную, вероятность того, что покинувшие группу на ранней стадии пациенты получили что-либо позитивное, которое проявило бы себя позже. Результаты недавних исследований участников групп встреч, показали, что лица, получившие в группе негативный опыт, будучи опрошенными шестью месяцами позднее, не стали «мешать все в кучу» и не имели отсроченной пользы от своего группового опыта. Если они покинули группу потрясенные или обескураженные они остались при своем негативном опыте.) Напомню, что изучение уходов из группы ничего не говорит нам о тех, кто продолжает заниматься в группе; продолжение групповых занятий является необходимым, но не достаточным фактором для успешной терапии. Как бы то ни было, такая исследовательская стратегия обходит стороной некоторые сложные проблемы методологии, особенно, решающую проблему определения и измерения успеха в психотерапии. Давайте сейчас рассмотрим некоторые причины, по которым пациенты досрочно отказываются от терапии и которое имеют отношение к процессу отбора.

Котков (22) сравнил двадцать восемь пациентов, продолжающих занятия в группе и двадцать восемь пациентов, отказавшихся заниматься (семь встреч или меньше) в амбулаторной Клинике руководителей-ветеранов на основе данных, собранных в ходе самого первого интервью. В некоторых отношениях «отказавшиеся» отличались от «продолживших». Первые в своем первом интервью были либо более «стихийно сдерживающимися» и более враждебными, либо, с другой стороны, более умиротворенными и нуждающимися в стимулировании. Они реже жаловались на напряженность и чаще демонстрировали соматизацию конфликтов, а не на «эмоциональную реактивность». Они жаловались на головные боли, постоянную бессонницу и демонстрировали моторную возбудимость. Часто они оказывались менее мотивированными в отношении лечения и менее психологически озабоченными.

В других исследованиях (23), проведенных также в амбулаторной Клинике руководителей-ветеранов, отказавшихся пациентов испытали при помощи проективного теста Роршаха. Они оказались менее способными переносить постоянно действующее давление, у них было меньше желания испытывать эмпатию и меньше возможностей достичь эмоционального раппорта [40] Соотношение форма-цвет/цвет-форма внесли в эту дифференциацию наибольший вклад. . Однако, дифференциальные возможности теста Роршаха в плане постановки задачи скромны, вряд ли они больше, чем возможности необработанных «простыней» с интервью. (Насколько мне известно, Роршах не произвел ни одного прогнозирующего исследования.) У отказавшихся пациентов 10 по вербальной шкале Векслера оказался низким, при том, что они выходцы из низкого социоэкономического класса [41] Эти отказавшиеся пациенты (с точки зрения любого психотерапевтического формата) занимают среди представителей низкого социоэкономического класса непропорционально высокое место; это открытие подтвердили многие другие исследования (24, 25, 26). .

Нэш и соавторы (1) изучали группу из сорока восьми пациентов в университетской амбулаторной клинике; пациенты были случайным образом записаны в индивидуальную терапию (N=18) или в одну из трех терапевтических групп (всего N=30). Семнадцать пациентов, отказавшихся продолжать занятия (три, или менее, встреч) существенно отличались от тринадцати продолживших занятия пациентов по нескольким признакам. Отказавшиеся пациенты были менее эффективными в социальном плане, чем пациенты, продолжившие занятия, а несколько социально неэффективных пациентов из числа продолживших занятия испытывали сильнейший дискомфорт по указанной причине; продолжившие пациенты имели историю переменной болезненности (что означает, что отказавшиеся пациенты с большей вероятностью воспринимали свои болезни как прогрессирующие и неотступные); отказавшиеся пациенты отвергали и часто прекращали терапию, если их отвержение сталкивалось с противодействием группы.

Далее в этих исследованиях утверждается, что во время первого интервью, пациенты предсказали свою судьбу будущих «отказников», показав следующие характеристики: частые отрицания; высокая соматизация; слабая мотивация; слабая психологическая память; низкий социоэкономический класс, низкая социальная эффективность и низкий коэффициент интеллекта. Гротьен исследовал собственные амбулаторные аналитические группы и заметил, что более чем за шестилетний период 43 пациента (35 %) отказались от занятий в пределах первых двенадцати месяцев терапии. Он понял, что в ретроспекции отказ от занятий приблизительно сорока процентов пациентов, был предсказуем, и что эти отказы попадают в три категории: 1) пациенты с диагнозами явных или угрожающих психотических обострений, равно как депрессивных, параноидных, или, как в одном случае, кататонических по характеру; 2) пациенты, которые использовали группу для преодоления кризиса, и ушли из группы, как только обострение миновало; 3) тяжелые шизоидные, сенситивные, замкнутые индивиды, которым нужна была более тщательная, интенсивная подготовка для групповой терапии.

Я рассмотрю одно завершенное исследование (16) более подробно, поскольку оно имеет непосредственное отношение к процессу отбора. Я изучал первые шесть месяцев жизнь девяти терапевтических групп в университетской амбулаторной клинике и исследовал всех пациентов, которые отказались от занятий в пределах первых двенадцати встреч. Всего в эти группы было привлечено девяносто семь человек (семьдесят один человек начали занятия и двадцать шесть к ним присоединились позже); тридцать пять человек из них отказались продолжать занятия. Необходимые данные были получены из интервью и изучения анкет отказавшихся участников и их терапевтов, равно как из записей и наблюдений групповых встреч, а также из досье, содержащих исторические и демографические данные.

Причины отказа от дальнейших занятий. Анализ данных приводит к проявлению девяти главных причин, по которьгм пациенты отказываются от продолжения терапии:

1. Внешние факторы.

2. Групповая девиантность.

3. Проблемы сближения.

4. Страх эмоциональной заразительности.