Ирвин Ялом - Групповая психотерапия: Теория и практика

5. Неспособность поделиться с врачом.

6. Проблемы совмещения индивидуальной и групповой терапии.

7. Преждевременные провокаторы.

8. Неадекватное восприятие терапии.

9. Сложности, связанные с подгруппами.

Обычно, решение покинуть группу вызывается не одним фактором. Одни факторы тесно связаны с внешними обстоятельствами, другие — с устойчивыми чертами характера, с которыми индивид пришел в группу (таким образом они относятся к процессу отбора), в то время как остальные факторы соотносятся с проблемами, возникающими внутри группы; эти последние имеют отношение к обсуждению техник терапевта, о которых речь пойдет в девятой и десятой главах. Установление критериев отбора более всего имеет отношение к пациентам, покинувшим группу из-за внешних факторов, групповой девиантности и проблем сближения.

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ. 1. Физические причины для ухода из терапии (например, конфликты, связанные с занятостью или с установленным графиком занятий, переезды) играли незначительную роль в принятии решения об уходе. Когда пациент называл эти причины, более подробное рассмотрение обычно показывало наличие испытываемого им группового давления, которое и было на самом деле связано с его уходом. Тем не менее, на установочной встрече терапевт должен всегда расспрашивать об ожидаемых изменениях в жизни пациентов. Это важное свидетельство тому, что динамичная групповая терапия не является краткосрочной терапевтической формой, и что пациенты не должны приниматься в группу, если должны будут покинуть ее в пределах нескольких месяцев.

В ходе группового курса пациенты неизбежно переживают периоды смятения и фрустрации. У каждого из них будет много дней, когда они будут чувствовать сильное желание не идти на встречу. Если их связь с группой затруднена, или их передвижение зависит от других людей, существует высокая вероятность их отсутствия или ухода. Конечно, здесь существует много исключений: есть пациенты, которые регулярно, каждый месяц, прилетают на встречи из отдаленных регионов. В любом случае терапевт должен учитывать этот фактор. Если пациенты живут далеко и существует аналогичная группа, территориально более близкая к ним, то в интересах каждого — разумно использовать это обстоятельство.

2. Внешнее давление было существенным фактором для ухода нескольких пациентов из группы, которые были настолько «выбиты из колеи» внешними событиями в их жизни, что им было трудно найти в себе силы продолжать заниматься в группе. Они не могли исследовать свои отношения с другими членами группы, пока им грозил разрыв отношений с наиболее значимыми людьми в их жизни. Им казалось особенно бессмысленным и фрустрирующим слушать, как другие члены группы обсуждают свои проблемы, в то время как их собственные проблемы казались такими непреодолимыми. Среди внешних давлений были следующие: супружеские разногласия, связанные с грозящим разводом, проблемы, связанные с гетеросексуальностью, надвигающиеся неприятности в учебе, разрушающиеся отношения с родителями.

Значимость внешних давлений как фактора, связанного с уходом пациентов, было трудно оценить, поскольку этот фактор часто становился вторичным по отношению к внутренним силам. Психологическое смятение пациента может быть причиной резкого ухудшения его жизненной ситуации, — так возникает вторичное, внешнее, давление; либо пациент может сосредоточиться на внешней проблеме, искусственно раздувая ее, чтобы избежать тревожности, возникающей в терапевтической группе. Несколько пациентов расценили внешнее давление в качестве главной причины своего ухода, но подробное выяснение обстоятельств показало, что внешний стресс был, в лучшем случае, дополнительной, но не весомой причиной для ухода. Излишняя сосредоточенность на внешних событиях часто оказывалась проявлением механизма отрицания, который помогал пациенту избежать чего-то в группе, что он воспринимал как опасное. Пациенты используют внешние давления как рационализацию, объясняющую их уход, чтобы избежать ожидаемых опасностей самораскрытия, агрессии, интимности, или столкновения с неизвестными аспектами себя самих.

Поэтому в процессе отбора необоснованное фокусирование внимания на внешнем стрессе может быть неблагоприятным знаком независимо от того, является ли оно проявлением общего стрессового состояния индивида, или проявлением отрицания. Другой неблагоприятный признак связан с тем, если пациент пришел в терапию в результате внешнего кризиса с вполне определенными целями; например, индивид, переживший несчастье в связи с утратой близкого человека — в результате его смерти или ухода. Если у пациента есть возникающая время от времени проблема — например, тяжелая реакция на гетеросексуальное неприятие — и ему в подобном же случае в прошлом помогла успешная короткая индивидуальная терапия и он ищет подобной терапии снова, мой опыт свидетельствует, что он плохой кандидат для групповой терапии.

ГРУППОВАЯ ДЕВИАНТНОСТЬ. Изучение пациентов, которые отказались от терапии из-за того, что стали групповыми девиантами, дает дополнительную информацию, имеющую отношение к процессу отбора; но прежде всего, надо точно определить понятие «девиантный». Почти каждый пациент в группе обладает чем-то исключительным, — он может быть самым молодым, или единственным холостым членом группы, самым больным, единственным азиатом, единственным, кто не учится в колледже, самым сердитым или самым тихим. Как бы то ни было, многие пациенты (33 % из отказавшихся продолжать занятия), существенно, по нескольким признакам (имеющим решающее значение для участия в групповых делах), отличаются от остальных членов группы, и эта девиантность с соответствующей реакцией на нее, явилась главной причиной отказа пациентов продолжать групповые занятия. Роли у пациентов были самые разные, — от молчаливых и пассивных, до громких и гневных, но все эти пациенты были изолированы, и воспринимались терапевтами и другими членами группы как препятствие для движения группы.

Как мы сказали, все эти пациенты воспринимались — группой, терапевтами, иногда, и самими пациентами — как «невписывающиеся». Это определение трудно перевести в объективные измеряемые факторы. Чаще всего их связывают: с недостатком психологического опыта, недостатком межличностной сензитивности и с недостатком личной психологической интуиции, что проявляется, в частности, в распространенном использовании отрицания. Пациенты часто имели более низкие социоэ-кономический статус и образовательный уровень, чем остальная группа. Терапевты, описывая их поведение в группе, подчеркивали, что эти пациенты тормозили группу, общаясь на отличном, по сравнению с остальными участниками, уровне. Они стремились остаться на уровне описания симптомов, обмена советами или на уровне осуждения, но избегали участвовать в обсуждении спонтанно возникающих чувств и взаимодействия здесь-и-сейчас.