Ирвин Ялом - Групповая психотерапия: Теория и практика

В предыдущей главе мы советовали не включать в группу определенные категории пациентов, поведение которых имеет нежелательное влияние на них самих и на всю группу. Например, алкоголики, социопаты и психотики — это те люди, которых следует в первую очередь исключать из числа участников интерактивной группы. Вообще, прогнозирование межличностного поведения индивидов с такими крайними, фиксированными, дезадаптивными формами поведения является достаточно точным: чем больше патология, тем больше точность прогнозирования. Едва ли мы ошибемся в своих суждениях о пароноидальном шизофренике с активно развивающимся бредом преследования. Очень скоро он перестанет доверять участникам группы, станет скрытным, подозрительным, возможно, будет пытаться открыто обвинять их, а так как бред постоянно усиливается, будет считать всех врагами. Обычно же в клинической практике эта проблема гораздо более сложная: большинство пациентов, приходящих на лечение, демонстрируют широкий спектр поведения, и то, как они действительно будут вести себя в группе, в гораздо меньшей степени предсказуемо. Для прогнозирования будущего поведения в группе применяется большое количество скрининговых предтерапевтических процедур. Перед обсуждением поведенческих переменных, которые являются наиболее характерными в групповой композиции, рассмотрим применение скрининга на практике, чтобы точно установить, как он действует, как прогнозируется будущее поведение пациентов в группе.

Самый обычный метод исследования пациентов — это индивидуальное интервью. Довольно часто интервью является частью установившейся практики, применяемой при отборе ко всем пациентам, обратившимся к практикующему терапевту или в клинику. Интервью, помимо получения такой информации, как мотивация лечения, сила эго, давление окружающей среды, прошлая история, пытается прогнозировать, как может повести себя пациент в группе. Эти прогнозы часто являются очень приблизительными выводами из наблюдений за поведением пациента в ситуации взаимодействия в диаде.

Один из традиционных завершающих элементов интервью — это диагностика, суть которой в суммировании всех данных о состоянии пациента, и передача необходимой информации другому психотерапевту. Психиатрическая диагностика, основанная на официальном руководстве Американской психиатрической ассоциации (1), по свидетельствам большинства групповых психотерапевтов, не может определять межличностного взаимодействия. Она никогда и не предназначалась для этой цели, такая диагностика берет начало в ориентированных на болезнь медицинских дисциплинах и имеет главным образом этиологическую и симптоматологическую направленность.

Несмотря на то что ориентированная на болезнь классификационная система служит множеству целей, она имеет серьезный недостаток, который особенно очевиден для тех практикующих врачей, которые работают с пациентами с довольно незначительным нарушением адаптации. Типичный клиницист или частный практик находят, что большинство таких пациентов имеют определенные характерные нарушения, которые классифицируются в официальной номенклатуре довольно неопределенно. Лишь немногие категории и субкатегории могут быть использованы в прогнозировании межличностного поведения. Поведение шизоидной личности в большинстве случаев более или менее предсказуемо: скорее всего он будет сохранять отчужденность, склоняться к интеллектуализации, не сможет актуализировать свои чувства и делиться ими с другими и будет оцениваться группой как холодный, безразличный и отдаленный. Но что мы можем сказать о прогнозировании группового поведения индивидов с диагнозом «психоневротические реакции, тревожный тип», «невроз на почве страха» или, если уж на то пошло, «расстройства личности, половая девиация» или «эмоциональная нестабильность»? Два человека с тревожными реакциями могут демонстрировать совершенно разные типы межличностного поведения. Таким образом, включение в диагноз типа личности имеет мало смысла из-за неадекватности существующих описаний личности.

Даже если бы классификацию Американской психиатрической ассоциации можно было бы использовать для прогнозирования группового поведения личности, ее валидность была бы все равно ограничена из-за йена-дежности, как свидетельствуют два контрольных исследования процедуры диагностирования. Ах (2) проследил соответствие между парами психотерапевтов, которые исследовали пятьдесят два амбулаторных пациента, и обнаружил, что пара врачей имеет тенденцию соглашаться с диагностической субкатегорией, то есть с типом невроза, психоза или расстройства личности, примерно в сорока процентах случаев. Имело место только 64 % совпадений относительно главных категорий (психотические реакции, невротические реакции, расстройства личности). Бек (3), изучая совпадения диагнозов у шести пар клиницистов, обнаружил степень соответствия от 33,3 до 61,4 %. Когда диагностические категории были проанализированы отдельно, исследователи выявили более высокую степень соответствия для одних и меньшую для других: для невротической депрессии она составляла 63 %, для невроза страха — 55 %, для шизофрении — 53 % и только 38 % для расстройства характера. Когда мы сопоставили эту последнюю цифру с тем фактом, что очень большой процент наших амбулаторных больных попадают под эту категорию, с учетом того, что она почти не имеет ценности для прогноза, только тогда мы начали оценивать всю бессмысленность подобного диагноза.

Диагностические формулировки, требующие даже больших допущений, чем нозологические категории, гораздо менее полезны. Критериям исключения, упоминающимся в клинической литературе (4), таким, как «недостаточная сила «эго», «половая девиация», «крайняя тревожность», «эгоцентризм», недостает ясных определений, более того, их достоверность при использовании разными специалистами несомненно будет так низка, что их полезность будет, в общем, сведена на нет. Тот факт, что по диагностическим ярлыкам невозможно прогнозировать человеческое поведение, не должен ни удивлять, ни огорчать нас. Ни ярлык, ни фраза не могут точно передать сущность человека или все разнообразие способов поведения. Любая ограничивающая категоризация является не только ошибочной, но и оскорбительной, и противоречит главным гуманистическим основам терапевтических отношений.

Несколько исследователей пытались использовать стандартные психологические диагностические тесты в качестве прогнозирования группового поведения. Самые известные из них — это тест Роршаха, MMPI, ТАТ, «Незаконченные предложения» и «Рисунок человека» (6, 7, 8). Все эти тесты потерпели неудачу в вынесении валидных прогнозов с единственным незначительным исключением (7) — оказалось, что индивиды, чаще всего прибегающие к отказу по показаниям теста Роршаха и ТАТ, гораздо чаще делают положительные, выражающие согласие утверждения во время групповой терапии.