Дэниел Левитин - Счастливое старение. Рекомендации нейробиолога о том, как жить долго и хорошо

Доктор Эдуардо Долхун (врач, который прошел обучение в клинике Mayo и возглавляет Dolhun Clinic в Сан-Франциско) так описывает идеальные отношения между врачом и пациентом:

Вам нужен врач, который знает вас и вашу семью, знает не только вашу историю, но и характер, привычки, любимые занятия, – который знает, как вы живете и как проводите время. Все это дает информацию для принятия медицинских решений и постановки дифференцированных диагнозов. Врач, вынужденный лечить без контекста, находится в весьма затруднительном положении.

Контекст имеет большое значение. Если внешняя среда может изменить эпигенетику экспрессии генов, разумно предположить, что условия, в которых живет человек, не просто важны, а крайне важны для понимания происходящего. Тандем «врач-пациент» – это ситуация, которая со временем развивается и позволяет врачу полностью понять все тонкости поведения и физиологии, поскольку они могут свидетельствовать о том или ином заболевании или плохом здоровье. Способность врача поддерживать такие отношения позволяет ему обнаружить возможную патологию и обеспечить раннее вмешательство, для того чтобы перенаправить пациента или вывести его на путь от болезни к здоровью. Особенно это важно при сердечно-сосудистых заболеваниях, поскольку обычно проходят годы или десятилетия, прежде чем они проявятся в виде инфаркта или инсульта [1002].

Состоятельные пациенты все чаще предпочитают обращаться к врачам-специалистам и отказываются от первичной медицинской помощи или семейного врача. Однако специалисты обычно делят пациента на части [1003]. Такой подход не только повышает стоимость лечения, но и порой приводит к тому, что разные врачи преследуют противоречащие друг другу цели.

«Невозможно переоценить значение отношений между пациентом и его врачом первичной медицинской помощи, – говорит доктор Дэвид Брилл, врач семейной медицины в Кливлендской клинике. – В США мы заново открываем для себя лучшее и наиболее экономически эффективное медицинское обслуживание в виде практики, применявшейся с 1910 по 1970 год, когда пациенты поддерживали отношения с семейным врачом» [1004]. Сегодня выделяется тенденция оказывать персонализированную медицинскую помощь посредством так называемого пациентоориентированного медицинского дома [1005]. Его суть состоит в том, чтобы обеспечить:

• единый централизованный источник медицинской помощи и документации;

• пациентоориентированный подход, в рамках которого основное внимание уделяется человеку в целом;

• формирование команды среднего медицинского персонала в дополнение к врачу, в том числе группы медсестер, сиделок и санитаров, ассистентов врача и офисных сотрудников, которые обеспечивают преемственность оказания медицинской помощи.

Как правило, пациентоориентированный медицинский дом обеспечивает доступ к врачам-клиницистам вне обычных часов работы, например по вечерам и выходным; предоставляет подходящих медсестер и менеджеров по медицинскому обслуживанию, которые поддерживают контакты с пациентами после их визита к врачу, а также следят за тем, чтобы они не забывали принимать лекарства и знали, как это делать. Кроме того, медицинский дом отслеживает, когда пациентам необходимо назначить прием у врача и когда им нужно выписать новые рецепты, а также ведет наблюдение за ними в случае госпитализации.

Быть врачом – трудная работа: врачи часто испытывают информационную перегрузку, особенно когда пытаются предоставить медицинскую помощь новому пациенту, попавшему в беду. И здесь специалист, который знает вас и вашу историю, явно имеет преимущество. Прекрасный пример – доктор Гордон Колдуэлл, врач-консультант из Обэна, Шотландия (родина знаменитого односолодового виски) [1006]. Каждое утро во время обхода врачи должны быстро оценить состояние пациентов. Доктор Колдуэлл рассказал, какой внутренний диалог произошел в его голове однажды утром при осмотре женщины с диабетом, у которой, судя по всему, развилась пневмония.

При осмотре пациента в моей голове происходит нечто в таком роде: «Вот это да! Она выглядит очень худой, и у нее утолщенные пальцы с никотиновыми пятнами. Может, у нее рак легких? Представился ли я как следует, чтобы найти взаимопонимание с ней? Консультация может оказаться сложной. О, она упомянула о головной боли! А что, если у нее метастазы в головном мозге или височный артериит? Измерили ли мы СОЭ [скорость оседания эритроцитов], и вообще смотрели ли рентгеновский снимок грудной клетки? А еще она говорит, что полгода не была на улице, так что, возможно, у нее дефицит витамина D. Следует ли определить его уровень или просто сразу выписать препарат? Может, она уже принимает витамин D, ведь в ее списке много разных пунктов. Почему этот студент выглядит так, будто ему скучно. Поручу-ка я ему просмотреть список препаратов, а девочке-ординатору – выяснить показатель СОЭ.

Что мне делать дальше – решать проблему высокого уровня глюкозы или лечить пневмонию? О, приехал ее муж – он выглядит сердитым. Куда подевалась медсестра? Мне нужно, чтобы она слышала весь разговор и могла успокоить больную и ее мужа, когда я уйду, если разговор окажется тяжелым. Ах да, еще я должен помнить слова главного врача о том, что мы плохо справляемся с венозной тромбоэмболией. А еще формы деменции, определение рисков давления, а четвертый целевой показатель никуда не годится. Могу ли я выписать эту даму, чтобы наблюдать амбулаторно. Черт бы побрал этот пылесос! Ординатор ушла, потому что ее вызвали по звонку, а система PACS [система архивирования и передачи изображений] вышла из строя, и мы не можем посмотреть рентгеновский снимок грудной клетки. И наконец, “сколько лет вы курили?”».

Так вот, нечто подобное происходит со мной, каким бы спокойным я ни казался. После этого уже почти не остается сил, чтобы порассуждать о том, что, возможно, потеря веса обусловлена повышенной активностью щитовидной железы, плохо сидящим зубным протезом, депрессией или тем, что она только пьет алкоголь и ничего не ест.

Таков типичный ход мыслей врачей, ведь им приходится постоянно играть в детективов и учитывать огромное количество различных переменных. Вы можете помочь врачу пробиться сквозь весь этот шум, подготовив список принимаемых вами лекарств, даже добавок и нерецептурных препаратов, таких как антигистамины и болеутоляющие. Не забывайте, что препарат, продающийся в аптеке без рецепта, может вступить в негативное взаимодействие с другими препаратами. Например, куркума и гинкго – антикоагулянты. Если вы принимаете еще и антикоагулянт, назначенный врачом, то эффект может усилиться, что приведет к серьезным ситуациям, если вы порежетесь или у вас откроется язва, внутреннее кровотечение… или если вам срочно понадобится биопсия или хирургическая операция.