Александр Казачков - Практикум по оперативной гинекологии. Составляющие хирургического метода

Здесь в плане обсуждения результатов возникает понятие о тактических и стратегических результатах.

Давайте разберемся. Возьмем конкретную патологию и операцию – миома матки, бесплодие, консервативная миомэктомия.

В последнее время с широким применением метода лапароскопии расширились показания и, в связи с этим, увеличилось количество операций у пациенток с диагнозом миома матки, бесплодие. В показаниях к операции постоянно стоит один и тот же диагноз. Казалось бы, нет вопросов. Однако, надо серьезно задуматься: действительно ли этот узел или множество узлов ведут к бесплодию? Или, по-другому, – если все их удалить, женщина забеременеет?

Вот здесь и надо четко объяснить себе и пациентке, что такое тактический и стратегический результат.

Итак, тактический.

При операциях на матке, удаляя узел или несколько узлов, мы, тем самым, выигрываем время (учитывая возраст) для сохранения такого важного органа. Конечно, патология миома матки, с точки зрения этиопатогенеза, никогда не лечится хирургическим методом, но, оставляя матку, мы оставляем в равновесии систему эндокринной регуляции.

При патологии маточных труб (гидросальпинкс, сактосальпинкс, непроходимость маточных труб в различных отделах), при производстве операции по восстановлению проходимости, врач-гинеколог, с большой степенью вероятности, решает задачу профилактики образования мешотчатых образований, при нагноении которых следствием будет удаление маточной трубы.

Достижением стратегического результата будет желание женщины стать матерью. Таким образом тактический и стратегический результаты являются последовательными и не противоречат друг другу.

И именно это врач должен объяснить пациентке, что в будущем не вызовет сомнения у женщины при отсутствии стратегического результата.

Тактический и стратегический результат будет однозначным при миоме матки с подслизистым расположением узла (узлов), так как результат виден сразу после операции – это отсутствие кровотечений.

Вопрос от пациентки (тоже для нее совсем не праздный): каким доступом будет выполняться операция (лапаратомия или лапароскопия)? Здесь врач-хирург должен очень серьезно для себя проанализировать преимущества и недостатки методов – как при производстве операции, так и в течении послеоперационного периода. После принятия решения объяснить пациентке простыми, доступными фразами, чем определяется именно такой его выбор.

Ну и, наверное, наиболее часто встречающийся вопрос о результатах операции – это буквально такой: «Какая вероятность, что я после проведения операции забеременею?». Вроде вопрос простой. Да, действительно, при определенной локализации миоматозных узлов, мест непроходимости маточных труб, существует статистика достижения результатов. Но так ли важна статистика результатов при той или иной патологии для пациентки? Конечно, можно привести данные статистики, но избавим ли мы ее от сомнений в успехе операции, которая ей предстоит?

За долгие годы общения с подобными пациентками выработана фраза, которая касается процентов результата после проведения оперативного вмешательства. Вспомните, что мы уже обсуждали, как относится пациентка к самой себе. Поэтому фраза звучит следующим образом: «Это для меня, врача, могут быть проценты желаемого результата при данной патологии, а для Вас всегда 100%. Вы забеременели – 100%, не удалось добиться последней – тоже 100%».

После этого женщина никогда не подумает, что Вы завышаете процент желаемого результата. А самое главное, она до конца будет уверена, что она для врача личность, а не процент в его деятельности.

Есть множество вопросов, на которые врач затрудняется ответить пациентке разумно. Это связано с тем, что часто вопросы от пациентки возникают в связи с отсутствием у неё специальных знаний.

При данной ситуации врач должен уходить от таких вопросов, так как чаще всего ответы на них не имеют принципиального значения в достижении полезного результата операции.

Вопросы этики очень важны, но они не стоят обособленно. Они тесно связаны и исходят из правовых норм.

Правовые основы определяются законами Российской Федерации, приказами, Постановлениями Правительства. Знание последних для врача необходимо, так как его деятельность находится в правовом поле. Врач неукоснительно обязан соблюдать их, помня, что в случае возникновения конфликтных ситуаций именно законодательные акты являются основой для выяснения правоты или вины врача при судебных разбирательствах.

Основные правовые акты приведены ниже. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»; Приказ МЗ и СР РФ от 26 сентября 2011г. №1074н «О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 августа 2009г. №597н»; Приказ МЗ и СР РФ №223 от 30 марта 2006г. «О мерах по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи населению Российской Федерации»; Приказ МЗ и СР РФ №808н от 2 октября 2009г. – «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи»; Приказ МЗ и СР РФ №220 от 29.03.2006г. «О перечне высокотехнологичной акушерско-гинекологической помощи»; Приказ МЗ и СР РФ №243н от 16 апреля 2010г. «Об организации оказания специализированной медицинской помощи»; Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»; Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 01.09.2011г. №800 «О единой тактике диагностики и лечения неотложных состояний в период беременности, родов, послеродовом периоде и неотложных состояний в гинекологии в государственных учреждениях города Москвы».

Следует помнить об информированном согласии пациентки перед операцией методом лапароскопии. Здесь пациентке объясняется и берется её согласие, что при возникновении осложнений (например, кровотечении, угрожающем её жизни), врач имеет право и обязан перейти на операцию лапаротомии. Таким образом, владение врачом методом лапаротомии, является обязательным условием при допуске врача к производству операций лапароскопическим доступом. При этом берется письменное согласие у пациентки.

В приказах и перечнях, регламентирующих оказание специализированной акушерско-гинекологической помощи хирургическое лечение, а, стало быть, хирургический метод является одним из важнейших и весомых.

Ключевые вопросы и задания.

1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10; 11