Александр Казачков - Практикум по оперативной гинекологии. Составляющие хирургического метода

Ключевые вопросы и задания

1; 2; 3; 4; 5;

Продолжая тему анатомии, рассмотрим ход (расположение) брюшины.

Чем же вызвано такое внимание к этому вопросу? Что видит хирург при вскрытии брюшной полости?

Все органы брюшной полости покрыты брюшиной. Врач не видит магистральных сосудов, клетчаточных пространств, лимфоузлов. Все покрыто брюшиной, которая скрывает их месторасположение. Для того, чтобы выполнить операцию по удалению органа, без манипуляций с брюшиной никак не обойтись.

Рассмотрим ход (расположение) брюшины (рис. 5).

Рис. 5 Ход брюшины и её отношение к органам малого таза (по Р. Д. Синельникову).

Париетальная брюшина с передней брюшной стенки опускается в малый таз, переходит и покрывает дно мочевого пузыря, переходя на матку, образуя пузырно-маточную складку, покрывает матку с переходом на заднюю поверхность ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища с переходом на прямую кишку, образуя прямокишечно-маточное углубление (Дугласово пространство). Слева и справа брюшина покрывает круглую связку матки, переходит на собственную связку яичника и маточную трубу, образуя широкую связку матки, переходит кзади, образуя задний листок широкой связки. При переходе к собственной связке яичника на маточную трубу образует брызжейку маточной трубы (мезосальпинкс). Также с двух сторон брюшина покрывает и подвешивающую связку яичника.

Знание хода брюшины для хирурга, безусловно, очень важно. Следует обязательно разобрать вопрос что находится под брюшиной – пространства малого таза. (рис.6)

Рис. 6 Анатомия забрюшинного пространства( по В.И. Краснопольский).

1 – общая подвздошная артерия; 2 – наружная подвздошная артерия; 3 – внутренняя подвздошная артерия; 4 – маточная артерия; 5 – пузырная артерия; 6 – мочеточник.

Рассмотрим эти пространства.

Самым значимым для хирурга являются боковые, переднее и заднее клетчаточные пространства, где проходят маточные сосуды, мочеточник и, близко располагающийся, мочевой пузырь. Здесь особенно важно, что клетчаточные пространства ограничены листками брюшины, которые подвижны по отношению к органам и связкам.

Именно подвижность листков дает возможность при их вскрытии выйти к маточным сосудам, правильно выбрать инструмент и место его наложения на связки матки, а также свести к минимуму опасность повреждения полых органов (мочевой пузырь и мочеточник).

Стоит еще отметить, что количество клетчатки в пространствах малого таза неодинаково. Большое количество клетчатки находится в боковых, заднем и далее в передних пространствах.

Эта особенность объясняет наличие боковых и задних параметритов и дает возможность их вскрытия при гнойном воспалении через влагалищные своды.

Вспомнив об осложнениях, следует еще раз особо обратить внимание на ход мочеточника, который располагается за брюшиной.

После того, как мочеточник отошел от боковой стенки таза вперед и внутрь, он лежит в основании широкой связки и идет на протяжении нескольких сантиметров вместе с маточной артерией, затем подходит к шейке матки на расстоянии 2-3 см от ее ребра, перекрещивает маточную артерию, которая проходит над мочеточником.

Проходя в косом направлении от стенки таза к шейке матки, мочеточник залегает в толще связки Макенродта (поперечная связка шейки матки). После перекрещивания с маточной артерией мочеточник идет кпереди и кнутри, минует шейку матки, соприкасаясь с передней стенкой влагалища и входит в мочевой пузырь. Данные знания помогут нам в дальнейшем разобраться в выполнении операции надвлагалищной ампутации и экстирпации матки (рис.7).

Рис. 7 Топография мочеточника

Все как бы определено с точки зрения информации о ходе брюшины и наличие забрюшинных пространств.

Ключевые вопросы и задания.

1; 2; 3; 4

Теперь вы переходите к рассмотрению вопроса хирургических швов и шовного материала. При выполнении операции ни одна манипуляция не производится так часто, как прошивание и завязывание нити.

Перечислим некоторые хирургические швы: отдельные узловатые, по Доннатти, матрасный шов по Алльгеверу, внутренний шов, кисетный шов и т.д. Хирургические швы описаны в многочисленных руководствах.

Принципиально следует выделить два вида швов: отдельный и непрерывный.

Что же шьется отдельными швами: кожа, подкожная клетчатка, пересеченные связки, маточные сосуды, культя шейки матки. Мы сознательно опустили описание, как прошивать апоневроз. Здесь вы опускаете нюанс как прошивать апоневроз, особенно при разрезе по Пфанненштилю.

При прямом разрезе апоневроз шьется отдельным швом. Характеристика шовных материалов описана в руководствах, методических рекомендациях и составляет самостоятельную работу слушателей в подаче информации преподавателю.

Ключевые вопросы

1; 2; 3; 4

Что же отличает хирургическую специальность от остальных? Во всей медицинской деятельности врач использует знание анатомии, терапии, фармакологии, лабораторной диагностики и так далее. Когда же наступает перевоплощение любого врача во врача-хирурга, что является определяющим фактором? Конечно, хирургические инструменты. Давайте проведем параллель с музыкой.

Хирургические инструменты – это клавиши музыкального инструмента, хирург – музыкант. Каждая клавиша музыкального инструмента соответствует определенной ноте, сочетание различных клавиш рождает мелодию, которая становится музыкальным произведением.

Только хирургические инструменты дают возможность выполнения операции. Все мы видели сколько в наличии этих «клавишей» на столике у операционной сестры.

И все эти инструменты появлялись во времени, в зависимости от поставленных задач и достижения полезного результата при манипуляциях на внутренних органах.

Очень интересно: когда, как и почему появлялись новые инструменты. Этот вопрос очень глубок и требует серьезного изучения.

Ваша задача на данном этапе констатировать наличие хирургических инструментов и их название, которые используются в ходе оперативного пособия.

Инструмент – это предмет, устройство, используемое для усиления возможности руки производить то или иное действие в целях достижения полезного результата.