Александр Казачков - Практикум по оперативной гинекологии. Составляющие хирургического метода

Есть огромное количество дисциплин, знание которых врач использует в своей практической деятельности. Но, пожалуй, ни одна из них не имеет такого важного и решающего значения, как знание анатомии.

Вашей задачей является не подробное изучение таких дисциплин как нормальная, топографическая и патологическая анатомия. Ваша задача определить для слушателей практическое применение этих знаний в деятельности врача-хирурга.

В настоящее время имеются учебники, руководства, атласы, в которых всеобъемлюще дана информация по данным дисциплинам. Попробуем констатировать принципы, которые определяют значение данных дисциплин.

Нормальная анатомия носит описательный характер. Название органов, их расположение, конечные точки отхождения и прикрепления образований даются по отношению к костным структурам, которые являются ориентирами. Подобные знания очень важны, однако при проведении хирургической операции врач только умозрительно может использовать их. Хирург не может видеть данные ориентиры и опознавательные точки, так как все они покрыты тканями. Оперирующий врач не видит скелета и, следовательно, не может строить расчет своих действий на этих знаниях. Эти знания необходимы для общего, конкретного представления о наличии местонахождения, размеров, органов и тканей в области, где производится оперативное вмешательство. Знания нормальной (описательной) анатомии дают лишь общие представления о местоположении органов и возможность общения между коллегами. Преподаватели нормальной анатомии, что является очевидным, знают этот предмет лучше, чем врачи-хирурги. Однако оперировать они не могут.

Ниже, на рисунках, приведены данные об органах и образованиях области малого таза, которые являются объектами хирургических манипуляций врача акушера-гинеколога (рис. 1).

Рис. 1 Матка с придатками (вид сзади, фронтальный разрез по Р.Д. Синельникову).

Давайте теперь определимся с топографической анатомией. Здесь значение знаний данной дисциплины для врача-хирурга непомерно возрастают в прикладном подходе. Информация о взаиморасположении органов, образований и тканей, их пространственных взаимоотношениях друг с другом позволяют рассчитывать действия оперирующего врача для достижения полезного результата без получения осложнений – это взаиморасположение матки, мочевого пузыря, различных отделов кишечника, ход мочеточника, наличие клетчаточных пространств малого таза, расположение и направление хода сосудов, кровоснабжающих органы малого таза. Данными знаниями хирург обязан пользоваться при выборе инструментов, выполнении хирургических приемов.

Информация о взаимоотношении органов и тканей несет за собой более объективный характер, чем просто констатация их расположения. Особое значение приобретают опознавательные точки и ориентиры, которые врач-хирург может оценить визуально. Данные знания уже позволяют рационально определить последовательность действий врача акушера-гинеколога с использованием хирургических инструментов. Знания топографической анатомии – это как бы второй шаг к выполнению оперативного вмешательства. И все-таки обладание знаниями как нормальной, так и топографической анатомии носит в себе статический характер. А если попробовать найти принцип, который объединит знания нормальной и топографической анатомии.

Таким образом, значение знаний анатомии в названии, расположении, размеров, взаиморасположения органов, места прикрепления связок, наличие сосудов очень важно, но должно преломляться хирургом во времени. Это и даст наиболее полный и объективный подход к использованию хирургического метода с точки зрения методологии и технологии выполнения хирургического вмешательства.

Краеугольным вопросом для хирурга является вопрос о кровоснабжении органов и тканей. При любой операции всегда пересекаются сосуды.

Надо помнить: несмотря на то, что операция делается во благо больной, все равно это очень серьезная агрессия со стороны врача. Именно ставя во главу угла этот принцип, попытаемся обозначить вопросы прикладного характера для врача-хирурга. На данных рисунках показано кровоснабжение органов малого таза (рис. 2).

Рис. 2 Кровоснабжение органов малого таза (по Ю.Л. Золотко).

Следует помнить, что сосуды никогда не бывают открытыми, то есть, они не видны, так как проходят в определенных пространствах и образованиях.

При рассмотрении рисунка сразу бросается в глаза наличие большого количества коллатералей (рис. 3).

Рис. 3 Кровоснабжение органов малого таза (по Ю.Л. Золотко).

Это дает возможность при пересечении даже магистральных стволов не потерять кровоснабжение органов или тканей после выполнения оперативного вмешательства. Следует учитывать также преимущественное кровоснабжение от той или иной ветви.

Все эти подходы к знаниям анатомии (включая кровоснабжение) дают возможность хирургу использовать их при выполнении операции с благоприятным прогнозом в послеоперационном периоде. Учитывая важность и опасность ранения мочеточника отдельно опишем его ход.

После того как мочеточник отошел от боковой стенки таза вперед и внутрь, он лежит в основании широкой связки и идет на протяжении нескольких сантиметров вместе с маточной артерией, затем подходит к шейке матки на расстоянии 2-3 см от ее ребра, перекрещивает маточную артерию, которая проходит над мочеточником.

Проходя в косом направлении от стенки таза к шейке матки, мочеточник залегает в толще связки Макенродта (поперечная связка шейки матки). После перекреста с маточной артерией мочеточник идет кпереди и кнутри, минует шейку матки, соприкасаясь с передней стенкой влагалища и входит в мочевой пузырь (рис. 4).

Рис. 4 Топографические отношения между мочеточником и сосудами матки и влагалища (по Л. С. Персианинову)

1 – v.spermatica; 2 – верхние вены матки; 3 – верхние вены матки; 4 – art. uterine; 5 – глубокие маточные вены; 6 – каудальный участок влагалищных вен.

В данной главе приведена информация по поводу анатомии (нормальной, топографической) и кровоснабжение органов малого таза. Данная информация должна быть предоставлена слушателями преподавателю в письменной форме.