Паулина Лопатнюк - Патологи. Тайная жизнь «серых кардиналов» медицины: как под микроскопом и на секционном столе ставят диагнозы и что порой находят внутри изъятых органов

Слизистая аденокарцинома легкого под большим увеличением – слизь заполняет светло-розовые вакуоли в клетках, а также клубится вокруг в виде розовых облаков.

Но и самой степени не всегда достаточно. Косметические, на первый взгляд, различия могут существенно повлиять на прогноз. Например, подтип слизистой аденокарциномы толстой кишки будет иметь несколько худший прогноз, чем «неслизистые» типы, что является важной информацией как для онколога, так и для пациента. Определенные особенности гистологической структуры одного и того же колоректального рака, такие как наличие слизи или характеристики сопутствующей изменению воспалительной инфильтрации, могут помочь предсказать ее специфические генетические особенности, потенциально влияющие на последующий выбор терапии. Постулированная с 2011 года и имеющая обязательную силу (и включенная в учебники ВОЗ) с 2015 года классификация аденокарциномы легкого разделяет ее конкретные подтипы, которые не только различаются по структуре, но и, бесспорно, влияют на последующее клиническое течение, например микропапиллярный тип определяет более высокую вероятность рецидива после удаления опухоли (и, следовательно, требует большего диапазона хирургического вмешательства), солидный тип имеет более высокий риск метастазирования и более слабый ответ на химиотерапию и биологическое лечение, а слизеобразующий тип будет более вероятно развиваться со множеством очагов. Вроде бы тонкости, но без них диагноз будет неполным.

То же самое будет и с другой неотъемлемой частью наших диагнозов, со степенью клинических проявлений, т. е. стадиями. В конце концов колоректальный рак, ограниченный слизистой оболочкой, – совершенно другое заболеванием, чем тот же вроде бы тип рака, проникающий в энтеральную жировую ткань или уже распространяющийся в близлежащие лимфатические узлы. Это не может быть оценено на небольших срезах, взятых во время колоноскопии, но резекция кишечника, пораженного раком, требует не только постановки диагноза, но и дополнительной информации о том, как далеко успел распространиться диагностированный рак. В зависимости от этих знаний лечение может закончиться хирургическим вмешательством и потребовать дополнительных процедур, таких как, например, химиотерапия. А для быстрого и легкого доступа к информации необходимо помещать ее в простые для понимания схемы, и, чтобы не приходилось каждый раз прочитывать целые эссе в поисках описания ключевых фрагментов, они включались в оценочные шкалы и классификации, кроме градации. Существовала шкала Глисона для рака простаты или шкала Фурмана (рак почки), и здесь мы чаще всего используем классификацию TNM, первоначально разработанную французским хирургом Пьером Денуа в 1940-х годах. Таинственная аббревиатура – не что иное, как первые буквы английских названий ключевых терминов для шкалы элементов: tumour – опухоль (ее размер), node – отсутствие или наличие в лимфатических узлах метастазов, metastasis – отсутствие или наличие отдаленных метастазов. Различные TNM для различных видов рака разных органов, собранные в десятках протоколов, регулярно обновляются и свободно доступны на веб-сайте College of American Pathologists (CAP). Даже патологи не помнят детали отдельных версий. Мы знаем те, которые мы используем чаще всего. Толстая кишка, шейка и полость матки, простата, мочевой пузырь, меланома. В других протоколах – другие. Поэтому я сразу скажу вам, что Т2 при диагностике рака мочевого пузыря означает, что рак уже начал проникать в мышечный слой органа и что важное при этой стадии развития опухоли амбулаторного лечения, применяемого для менее развитых опухолей, уже недостаточно, при оценке же такой стадии рака легких и его последствий мне потребуется просмотр соответствующих протоколов.

Казалось бы, все эти детали бесполезны для человека, который не практикует в медицине и вступает с ней в контакт не иначе как пациент, но кроме банальной констатации того факта, что всегда приятно знать больше и хорошо понимать, о чем идет речь, так же и по результатам исследований, которые порой нас беспокоят, неплохо бы уметь задать несколько дополнительных вопросов. Очень обыденных и вполне, по моему скромному мнению, практичных. Поскольку опухоли могут возникать где угодно, и мы можем различить сотни отличающихся видов рака (нет, я не преувеличиваю – на RARECARE (список редких видов рака в Европе), разработанном несколько лет назад в рамках проекта Surveillance of rare cancers in Europe (Надзор за редкими видами рака в Европе), основанном на данных о населении Европейского союза, в списке только редкие виды рака, заболеваемость которыми составляет мене 6 на 100 тысяч населения, и всего их обнаружено сто восемьдесят шесть), все сообщения об универсальных «лекарствах от рака» следует рассматривать с наибольшим подозрением, потому что как это? В самом деле? Универсальное лечение более двухсот различных заболеваний различной биологии и течения? Мы не можем ожидать чудесной панацеи и не стоит особо на нее надеяться. У нас нет философского камня, безоары [28] Здесь: «Гарри Потер и философский камень». – Примеч. перев. не нейтрализуют все яды, и никакое конкретное лекарство не излечит каждую из отличающихся онкологических болезней. Не стоит также полностью доверять людям и источникам, которые говорят о раке как об одном заболевании и видят рак в каждой опухоли. Почему? Если только это не просто попытки несколько упрощенных объяснений с целью поразить простых обывателей, не имеет значения, насколько плохо вы разбираетесь в медицине, – вы уже знаете о раке больше в настоящий момент. Уже само знание о том, что опухоль опухоли и рак раку рознь, может дать надежду всем тем, кому говорят, что «рак – это приговор». Рак – это огромная группа болезней, которые бывают, ну…разными. Лимфома Беркитта чрезвычайно агрессивна, ей приписывается самое короткое время удвоения опухоли среди всех видов рака (около 24 часов), хронический В-клеточный лимфоцитарный лейкоз – хроническое заболевание, развивающееся в течение многих лет, которое в то же время часто не требует лечения в течение многих лет. Между тем оба заболевания вызываются одним и тем же типом клеток – В-лимфоцитами, вид лимфоцитов, которые, в свою очередь, являются одной из разновидностей лейкоцитов; между ними мы найдем целый спектр самых разнообразных лимфом и лейкозов с разными уровнями агрессивности, требующих различного терапевтического подхода. Слово «рак» может повлечь за собой диагноз «базалиом», базальноклеточный рак кожи, который, если он не проникает в сосуды и нервы (и обычно не проникает), если он полностью вырезан, де-факто побежден и почти никогда не метастазирует, однако он также может сообщать о мелкоклеточном раке легкого, при котором прогноз плохой, даже если он обнаружен относительно рано. В конечном счете результаты нашего лечения будут зависеть от суммы факторов: от очень тщательно продуманного диагноза, стадии заболевания и выбора терапевтического пути с учетом как этих, уже упомянутых проблем, так и нашего общего состояния здоровья и предпочтений. Современная медицина отходит от патерналистской модели в пользу партнерской (или, по крайней мере, должна), но для эффективной работы такой системы информация не может быть доступна только одной стороне отношений. Принимать решения легче, если мы не окажемся внезапно перед стеной тайных знаний, которые невозможно усвоить за четверть часа, а уже имеем какую-то базу.