Паулина Лопатнюк - Патологи. Тайная жизнь «серых кардиналов» медицины: как под микроскопом и на секционном столе ставят диагнозы и что порой находят внутри изъятых органов

Но нужно ли медикам, если только они не рассчитывают на еще одну шуточную награду, это лицо на Марсе, человек на Луне или котик в маслянистом пятне на тротуаре? Ответ – и это, вероятно, не станет для вас сюрпризом – утвердительный. Конечно, нужно: что такое медицинская диагностика, если не искусство извлечения образов из (иногда очевидного) хаоса информации? От самых простых форм и ассоциаций до более сложных, сопровождаемых целыми рассказами.

Улыбающаяся пуповина.

Вот вам, например, пуповина, любимый смайлик мира патоморфологии. О, разумеется, под пуповиной обычно подразумевают весь длинный шнур, соединяющий плод, а затем и новорожденного с плацентой, но для нас, если не принимать во внимание ее длину (что тоже существенно) и степень растяжения, наиболее важна внутренняя структура, и пуповина чаще всего рассматривается в срезах. А для чего мы вообще ее изучаем? Многие проблемы, в том числе очень основательные, такие, как количество кровеносных сосудов, можно решить и без микроскопа. Я только напомню, что должно быть три сосуда: две артерии и одна вена, образующие характерные глаза и рот пато-смайлика. Без микроскопа также можно измерить пуповину, оценить, есть ли узлы или опухоли (да, бывают опухоли пуповины, чаще всего гемангиомы, и вот при изучении их структуры без микроскопа уже не обойтись), какие-либо серьезные повреждения или, например, формирующиеся гематомы. Но воспалительные изменения уже не обязательно будут видны невооруженным глазом, если только они не являются действительно серьезными, а помимо сосудистых аномалий, наверное, именно воспаление интересует нас более всего. Под микроскопом, кроме тончайших поражений сосудов, воспалений и туберозных поражений, мы иногда можем также видеть следы развития эмбриона или плода, например мочевина (остальная часть аллантоисной, одной из плодных мембран, после которой должна оставаться только медиальная пупочная связка), остатки желточного протока (его ненормальное, неполное исчезновение может привести к дивертикулу Меккеля, довольно распространенному дефекту желудочно-кишечного тракта) или, наконец, остатки сосудов желточного пузырька. Так что улыбающиеся или, может, хмурящиеся пуповины – ежедневный хлеб каждого патоморфолога, чей работодатель сотрудничает с каким угодно родильным отделением. И все же пуповина – это уже полная основа, а у подножия лестниц менее очевидных структуры и узоры оказываются выведены намного тоньше.

Например, медвежонок, скрывающийся в поперечных срезах среднего мозга, уже менее очевиден. Вот мордочка этого печального мишки: ушки являются основанием ножки мозга, а рот напоминает водопровод к нему (так называемый Сильвиев водопровод), спускающийся вниз в позвоночный канал и идущий вверх, к третьему желудочку головного мозга и к боковым желудочкам полушарий головного мозга. Кто-то скажет, что это легкомысленный мнемонический трюк, полезный для детей и, возможно, студентов, недостойный серьезных специалистов, но именно на таких уловках могут держаться важные знания, а если что-то помогает запоминать то, что необходимо в профессиональной деятельности, это, безусловно, заслуживает внимания. Я до сих пор помню с занятий по анатомии кости запястья благодаря студенческой считалочке: «Ладья плывет прекрасно и лунный свет неплох, трехгранный не напрасно мы сеяли горох». Глупо? Конечно, глупо. И дальше не лучше: «Две трапеции в очках – голова как на крючках». Вы сможете перечислить восемь костей запястья? Нет? А я смогу. В верхнем ряду: ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости, а в нижнем (ближе к пястной кости) кость-трапеция (лат. os trapezium ), трапециевидная (лат. os trapezoideum ), головчатая и крючковидная. Вот и у наших пато-картинок аналогичная функция. В конце концов, красные ядра среднего мозга легче зафиксировать в памяти как глаза печального мишки, чем как набор сухой информации о мозговой структуре, также как легче запомнить, что черная субстанция ключевая для болезни Паркинсона и расположена непосредственно за основанием мозга, как бы оттеняя медвежьи уши, даже если на первый взгляд это может показаться немного инфантильным.

Наши учебники предлагают ряд визуальных ассоциаций, которые для адептов патоморфологии станут со временем такими же естественными и автоматическими, как само дыхание (или его сдерживание в определенных профессиональных ситуациях). Мы не задумываемся, когда говорим о рисунке «елочкой» (его еще в шутку называют рыбьими скелетами), хрестоматийном для фибросаркомы, хотя обычно в таких случаях мы используем английский язык и просто воскликнем: «O, herringbone pattern!» (англ. рисунок елочкой). Это наблюдения на уровне рефлексов. То же самое происходит, когда мы смотрим на ткани, пораженные фиброматозом: перед нашими глазами будто проплывают косяки рыб. Мы автоматически ищем подобия крыльев ветряных мельниц, свидетельствующих о переходе доброкачественной твердой фибромы в коже в гораздо более опасную и легко рецидивирующую узловую фибросаркому ( dermatofibrosarcoma protuberans ). В этих образах и узорах нет ничего особенно утонченного. Это просто производная плотности и расположения постоянно растущих опухолевидных волокнистых тканей. Впрочем, большинство пато-узоров довольно примитивные – заборчики, частоколы, ветряные мельницы и розетки, а не медведи или лица – как те, что на Марсе.

Рыбы – будь то в виде косяков или обгрызенных скелетов – область изменений соединительной ткани, как и розетки и заборчики в патоморфологии связаны прежде всего с новообразованиями нервной ткани, особенно розетки. Невропатология выделяет несколько их типов, довольно характерно связанных с различными видами новообразований. Вероятно, наиболее известны розетки Хомера Райта и розетки Флекснера-Винтерштайнера, вечно конкурирующие друг с другом в памяти студентов. Первая характерна для нейробластомы ( medulloblastoma ), вторая – для ретинобластомы ( retinoblastoma ), их, к сожалению, безбожно забывают из-за довольно сложных эпонимов. Что ж, Джеймс Гомер Райт был, по крайней мере, одним человеком, а вот конкурирующая розетка – ребенок двух отцов: патолога Саймона Флекснера в его наблюдениях поддерживал австрийский офтальмолог Хьюго Винтерштайнер. Флекснер и Винтерштайнер были первыми, они оба успели сделать свои наблюдения еще в девятнадцатом веке.

Розетки Гомера Райта, заполненные розовым микроволокном, – нейробластома надпочечников.