Валерий Доскин - Реабилитация детей в домах ребенка

Эффективным способом профилактики СВМС является строгое соблюдение рекомендаций по уходу за детьми первого года жизни.

– Ребенок должен спать на спине на плотном матрасе, без подушки.

– Нельзя оставлять ребенка одного во время сна – как дневного, так и ночного.

– Необходимо избегать воздействия на ребенка во время сна (в том числе дневного) резких звуков, световых раздражителей, запахов.

– Поддерживать температурный комфорт – не перегревать и не переохлаждать ребенка.

– Избегать тугого пеленания.

– В отсутствие грудного вскармливания молочное питание осуществлять современными адаптированными молочными смесями, обогащенными таурином, карнетином, витаминами, минеральными веществами и т. д.

Учитывая известные закономерности развития СВМС, повышенного внимания требуют дети, болеющие ОРВИ и недавно перенесшие вирусную инфекцию. В течение заболевания и в период реконваленсценции целесообразно обеспечить тщательное наблюдение воспитателей и медицинского персонала за ребенком в период сна. При возникновении жизнеугрожающих состояний необходимо оказать ему неотложную помощь с последующей госпитализаей, обеспечить свободное носовое дыхание и увлажнение воздуха в помещении изолятора или группы, где он пребывает.

Серьезную проблему могут представлять рефлюкс-ассоциированные апноэ, выявляемые у некоторых детей с эпизодами ОЖС (И.М. Воронцов). В этом случае меры, направленные на лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей с исходно высоким риском СВМС, выступают в качестве профилактики развития синдрома.

В последнее время большое внимание уделяется мониторингу респираторной и сердечной деятельности (Информационное письмо МЗ РФ «О методах профилактики синдрома внезапной смерти детей первого года жизни» от 05.03.04). Это исследование позволяет выявлять развитие жизнеугрожающих тахиаритмий и респираторную дисфункцию как потенциальную угрозу СВМС и делает возможным проведение дифференцированной превентивной терапии. В условиях стационара для этих целей используются полифункциональные медицинские мониторы, позволяющие регистрировать кардиореспираторные нарушения.

В условиях дома ребенка целесообразно проведение непрерывного мониторинга дыхательного ритма у детей группы риска в период сна в течение первых 4–6 месяцев жизни.

Кроме того, следует проводить мониторинг дыхания во время сна у детей первого года жизни с признаками ОРВИ и в период реконвалесценции, поскольку этот период опасен с точки зрения развития СВМС. Для мониторинга дыхательной функции в доме ребенка могут быть использованы современные приборы, предназначенные для регистрации респираторной паузы большой продолжительности у новорожденных и детей раннего возраста. Таким образом, в случае тяжелого апноэ, при возникновении необходимости в реанимационных мероприятиях неотложная помощь может быть оказана в кратчайшие сроки.

Медикаментозная превентивная терапия является важнейшей составляющей профилактики СВМС. Она включает:

– нейрометаболическую терапию (глютаминовая кислота, ноотропил, аминалон, глицин и др.);

– применение витаминов-антиоксидантов (витамины А, С, Е) и микроэлементов (селен);

– применение карнитина хлорида (ЭЛЬКАР) и рибофлавина, чередуя их на протяжении всего первого года жизни. Применение кардиореспиторного мониторинга позволяет выявить наиболее вероятные механизмы (кардиальные или респираторные) в случае развития СВМС у конкретного ребенка из группы риска и проводить целенаправленною профилактику.

Изучению психических расстройств в раннем детстве сопутствует немало трудностей. Они связаны прежде всего с тем, что для психических расстройствв данном возрасте характерны:

– малая психопатологическая дифференцированность, обусловленная незрелостью морфофункциональных систем мозга;

– выраженная изменчивость;

– преобладание соматовегетативных и двигательных нарушений;

– фактическое отсутствие у ребенка осознания и переживания своего нездоровья.

Описать свои субъективные ощущения и точно выразить переживания может не всякий взрослый человек, даже принимая во внимание то, что он, как правило, способен хотя бы минимально проанализировать свое состояние. У ребенка же в возрасте до 3 лет еще не сформировалась внутренняя речь. Он может лишь почувствовать внутренний дискомфорт и выразить свои ощущения плачем и фразами типа «Мне плохо!»

Среди особенностей психопатолологии раннего детского возраста следует отметить также мозаичность клинической картины, обусловленную сочетанием психопатологических симптомов с различными особенностями нарушений психического развития (акселерация, ретардация, диссоциация) и транзиторностью (В.В. Ковалев, Н.В. Римашевская, Г.В. Козловская).

Значительный вклад в понимание сущности психических расстройств у детей раннего возраста внесло учение В.В. Ковалева об уровнях преимущественного нервно-психического реагированияребенка на различные вредности. Всего таких уровней четыре,схематически можно выделить следующие:

1) соматовегетативный (соматовегетативно-инстинктивный) (0–3 года);

2) психомоторный (4-10 лет);

3) аффективный (7-12 лет);

4) эмоционально-идеаторный (12–16 лет).

При этом каждый последующий уровень не исключает признаков предыдущего, однако эти признаки выражены заметно слабее. Онтогенетически наиболее ранним является соматовегетативно-инстинктивный уровень, для которого характерны различные варианты так называемого невропатического синдрома (повышенная общая и вегетативная возбудимость, склонность к расстройствам пищеварения, питания, сна, навыков опрятности и др.). Выделение этого уровня продиктовано тем, что в данный возрастной период лучше всего сформирована вегетативная регуляция организма. Это означает, что самые различные психические расстройства в раннем возрасте, будь то невроз, резидуально-органическое расстройство или даже шизофрения, будут сопровождаться прежде всего подобной симптоматикой, и на таком уровне происходит реакция организма. Поэтому невроз у ребенка раннего возраста будет иметь особый характер: на первый план выйдут именно соматовегетативные признаки, перечисленные выше. И это понятно, поскольку в таком возрасте у ребенка не сформирована внутренняя речь, он совершенно не отдает себе отчета в том, что происходит. Следовательно, нарушения сна и аппетита в раннем возрасте являются рудиментами, или прообразами, «зрелого» невроза.

Еще раз отметим, что преимущественность того или иного уровня нервно-психического реагирования означает, что на каждом последующем уровне предыдущий не исчезает, а как бы отступает на задний план. На передний выходят расстройства более высокого уровня нервно-психического реагирования. То есть у взрослого пациента при невротических расстройствах сна и аппетита также будут фигурировать в клинической картине заболевания, но ведущее место займут нарушения идеаторного уровня.