Саймон Сингх - Ни кошелька, ни жизни

Основной принцип клинических испытаний прост и восходит еще к XIII веку, когда император Священной Римской империи Фридрих II провел один эксперимент, чтобы проверить, как физические упражнения влияют на пищеварение. Два рыцаря съели одинаковый набор блюд, после чего один отправился охотиться, а другой улегся в постель отдыхать. Через несколько часов обоих убили и изучили содержимое их желудочно-кишечного тракта. Оказалось, что у спавшего рыцаря пища переваривалась быстрее. Критически важным было участие в эксперименте именно двух рыцарей, подвергнувшихся разной физической нагрузке (один активно двигался, другой отдыхал), поскольку только тогда степень, в которой пища переварилась у первого, можно было сравнить с этим показателем у второго. Главная цель клинического испытания – сравнить последствия двух (или более) ситуаций.

Современные клинические исследования в том виде, в каком их разработал в XVIII веке Джеймс Линд, когда искал лекарство от цинги, не так жестоки, как опыт Фридриха II, однако основной принцип остался прежним. Если проверяется действие, скажем, нового лекарства, его совершенно необходимо сравнить с чем-то еще – это называется контролем. Вот почему одной группе испытуемых дают новое лекарство, а другой – контрольное. Им может служить и уже проверенное лекарство, и плацебо – что угодно. Затем пациентов из обеих групп обследуют, чтобы оценить воздействие нового лекарства по сравнению с контролем.

Сэр Рональд Фишер, британец, который в начале ХХ века ввел принципы проведения научных исследований, часто вспоминал один случай, прекрасно показывающий, как просты они по своей сути и какой это мощный инструмент. Однажды в Кембридже Фишера втянули в спор о том, как нужно готовить идеальный чай. Одна дама настаивала, что чай получается вкуснее, если его наливать в молоко, чем если, наоборот, добавлять молоко в чай. Собравшиеся же за столом ученые утверждали, что разницы нет никакой. Фишер тут же предложил провести испытание: в данном случае сравнивать предстояло вкус молока, добавленного в чай, и чая, налитого в молоко.

Спорщики приготовили несколько чашек чая, в который добавляли молоко, и столько же чашек чая, который, наоборот, наливали в молоко, и предложили той даме определить, где какой напиток. Хотя готовили чай втайне и сами чашки были совершенно одинаковыми, дама действительно безошибочно определила, где чай наливали в молоко, а где молоко – в чай. Испытания показали, что разница и правда есть. Дама оказалась права, а ученые ошибались. Кстати, наука может объяснить, почему при таких способах приготовления чай и в самом деле имеет разный вкус. Когда наливают молоко в чай, напиток получается хуже, потому что молоко перегревается, белки в нем портятся – и приобретают легкий кисловатый привкус.

Этот простой пример Фишер использовал как отправную точку для целой книги о научных испытаниях “Планирование экспериментов” ( The design of experiments ), где подробно рассмотрел все тонкости.

Многие специалисты по нетрадиционной медицине, несмотря на простоту и исключительную способность клинических исследований выявлять истину, утверждают, будто это слишком грубый инструмент, каким-то образом искажающий результаты не в пользу их методов лечения. Однако подобная точка зрения выдает лишь неправильное понимание сути клинических испытаний, которые просто устанавливают истину независимо от того, какой именно метод или средство исследуется. На самом деле клинические испытания – совершенно непредвзятая и по-настоящему честная проверка любого метода лечения, как общепринятого, так и нетрадиционного. Клинические испытания беспристрастны по самой своей сути: история официальной медицины пестрит случаями, когда обычные врачи выдвигали хорошие на первый взгляд идеи, однако клинические исследования показывали, что они бессмысленны или вредны.

Например, Билл Сильверман, американский педиатр, умерший в 2004 году, был страстным сторонником клинических испытаний, хотя на собственном опыте убедился, что это палка о двух концах, способная как подтвердить, так и разнести в пух и прах любую гипотезу о новом методе лечения. В 1949 году Сильверман поступил на работу в только что открытое отделение для недоношенных младенцев в нью-йоркской детской больнице. Спустя несколько недель ему пришлось лечить новорожденную девочку, страдавшую так называемой ретинопатией недоношенных – тяжелым заболеванием глаз, грозящим полной слепотой. Отцом ребенку приходился работавший в той же больнице профессор биохимии, у жены которого до этого было шесть выкидышей. Поскольку супруга коллеги впервые сумела родить, мысль, что ребенок может ослепнуть, очень огорчала Сильвермана. Хватаясь за соломинку, он решил вводить девочке недавно открытый адренокортикотропный гормон, которым раньше новорожденных никогда не лечили. Хотя он действовал наугад и варьировал дозу в зависимости от реакции девочки, постепенно она набрала вес, к ней вернулось зрение, и в конце концов ее, здоровую и веселую, выписали домой.

Вдохновленный успехом, Сильверман решил применять лечение этим гормоном и в других случаях ретинопатии недоношенных. Кроме того, он сравнил свои результаты с процентом выздоровления детей, страдавших тем же заболеванием, в Линкольнской больнице, где не проводилось лечение адренокортикотропным гормоном. Контраст был разительным. Сильверман вводил этот гормон тридцати одному младенцу: у двадцати пяти зрение полностью восстановилось, у двух приблизилось к норме, еще у двух сохранилось только на одном глазу, и лишь двое полностью ослепли. А в Линкольнской больнице лежало семеро детей, страдавших ретинопатией недоношенных, и все они, кроме одного, потеряли зрение.

Многие врачи сочли, что накопившиеся данные (80 % успеха в группе из тридцати одного ребенка, получавшего лечение адренокортикотропным гормоном, по сравнению с 14 % в группе из семи детей, не получавших лечения) достаточно убедительны. Сильверман легко мог бы продолжать лечить младенцев этим методом и рекомендовать его коллегам как способ, предотвращающий слепоту, однако у него хватило беспристрастности и принципиальности поставить собственное открытие под сомнение. В частности, он понимал, что его пилотному исследованию недоставало строгости, требуемой для высококачественного клинического испытания. Например, дети распределялись по терапевтической и контрольной группам не случайным образом, поэтому могло оказаться, что заболевание у младенцев из Линкольнской больницы находилось на особенно тяжелых стадиях, а потому и процент выздоровления там был так низок. Или, возможно, плохие результаты в той больнице объяснялись низкой квалификацией сотрудников или недостатком оборудования. Также не исключено, что Линкольнской больнице просто не повезло, ведь детей с нужным заболеванием в ней было довольно мало. Чтобы удостовериться в действенности использованного им гормона, Сильверман решил провести контролируемое клиническое испытание, надлежащим образом рандомизированное.