Саймон Сингх - Ни кошелька, ни жизни

Новорожденных, страдавших ретинопатией недоношенных, случайным образом распределили по двум группам в одной и той же больнице: первую лечили адренокортикотропным гормоном, вторая не получала никакого лечения и служила контрольной. Во всем остальном обе группы находились в одинаковых условиях. Через несколько месяцев появились результаты. Зрение полностью вернулось к 70 % детей, которых лечили гормоном, – достижение впечатляющее. Однако достижения контрольной группы поражали еще больше – целых 80 % выздоровевших. Мало того, что в контрольной группе доля детей, спасенных от слепоты, оказалась чуть больше, чем в терапевтической, там еще и смертность была ниже. По-видимому, адренокортикотропный гормон не помогал детям, да еще давал какие-то побочные эффекты. Дальнейшие исследования подтвердили результаты строгого клинического испытания Сильвермана.

Первоначальные результаты из Линкольнской больницы были чрезмерно плохими, поэтому и ввели Сильвермана в заблуждение – он решил, что открыл новый, необычайно действенный, метод лечения. Однако ему хватило мудрости не впасть в самодовольство и не почивать на лаврах. Он перепроверил собственную гипотезу – и опроверг ее. Если бы он отнесся к собственной работе менее критично, последующие поколения педиатров, вероятно, последовали бы его примеру и вводили больным детям адренокортикотропный гормон – бесполезное, дорогое и потенциально опасное лекарство.

Сильверман всей душой верил, что рандомизированные клинические испытания – инструмент, позволяющий проверять и совершенствовать методы лечения новорожденных. Этим он выделялся из врачебной среды 1950-х годов. И хотя медики-исследователи были убеждены, что без доказательств нельзя определить лучшие методы лечения, врачи на местах все еще излишне верили собственной интуиции. Они не сомневались, что лучше знают, каковы идеальные условия для помощи недоношенным детям, однако Сильверман считал такой подход к лечению тяжелых заболеваний попросту дикарским. Позднее он писал:

…Практически все, что мы делали по уходу за недоношенными младенцами, не было проверено. <���…> Так фермеры ухаживают за новорожденными поросятами: им обеспечивают условия, которые считаются идеальными для выживания, и предполагается, что кому “суждено”, те и выживут. Однако никто и никогда не подвергал эти якобы “идеальные” условия формальным испытаниям в параллельных группах.

Врачи 1950-х годов предпочитали полагаться на то, что видели собственными глазами, и на жалобы пациентов отвечали, как правило, однообразным “Мой опыт подсказывает…”. Похоже, они нисколько не волновались, что этого-то самого опыта им может и не хватать или что память их подводит, чего не скажешь о данных клинических испытаний, гораздо более обширных и тщательно задокументированных. Вот почему Сильверман стремился внедрить среди своих коллег более систематический подход, в чем его всячески поддерживал его бывший наставник Ричард Дэй:

Я, как и Дик, горой стоял за численный подход, и вскоре мы уже вызвали всеобщее возмущение, раскритиковав субъективную логику утверждения “Опыт подсказывает”, которой придерживались наши коллеги. <���…> …Я все больше понимал, что статистический подход – это приговор не знающим удержу врачам, которых оскорбляют любые сомнения в эффективности их непроверенных методов.

Прошло полвека, и сегодняшним врачам уже гораздо более привычна концепция доказательной медицины, а большинство из них признают, что без хорошо продуманных рандомизированных клинических испытаний невозможно определить, что помогает больным, а что нет. Цель нашей книги – просто применить те же самые принципы к нетрадиционной медицине. Так что же доказательная медицина говорит о хиропрактике?

Когда пациент обращается к хиропрактику, то обычно жалуется на боли в шее или спине. Собрав анамнез (историю болезни), специалист приступает к тщательному обследованию спины, особенно позвонков – костей позвоночника. Для этого хиропрактик оценивает осанку и общую подвижность больного, а также ощупывает позвоночник, чтобы понять, насколько симметричен и подвижен каждый межпозвонковый сустав. Чтобы получить детальное представление о положении позвонков, часто проводится рентгенологическое исследование, а иногда применяется магнитно-резонансная томография. Любое обнаруженное смещение позвонков затем исправляется, чтобы восстановить здоровье пациента. С точки зрения хиропрактиков, позвоночный столб – это сложная структура, поскольку каждый позвонок влияет на все остальные. Поэтому хиропрактик для лечения боли в нижней части спины может работать над ее верхней частью или над шеей.

Визитная карточка хиропрактика – совокупность приемов, известных как манипуляции на позвоночнике, которые предназначены для восстановления правильного положения позвонков и, соответственно, подвижности суставов. Сами хиропрактики еще называют это вправлением. Оно бывает довольно агрессивным: суставам силой придают положение, немного выходящее за рамки обычного диапазона подвижности. Манипуляциями на позвоночнике достигается последний из трех уровней подвижности, возможных для сустава. Первый уровень – подвижность, которая обеспечивается свободными движениями сустава. Второй уровень – подвижность, которая достигается под действием внешней силы, заставляющей сустав смещаться до тех пор, пока не возникнет сопротивление. Третий уровень подвижности, соответствующий манипуляциям на позвоночнике, предполагает применение толчков, смещающих сустав еще дальше. Хиропрактик заставляет позвонки достигать третьего уровня подвижности с помощью так называемого траста – быстрого толчка с малой амплитудой. То есть прикладывается довольно большая сила, чтобы сдвинуть сустав очень быстро, но при этом диапазон движения строго ограничен, иначе можно повредить сам сустав и окружающие его ткани. Хотя манипуляции на позвоночнике часто сопровождаются щелчком, этот звук не означает, что кости встали на место, и он вызван не тем, что они стукаются друг о друга. На самом деле так щелкают высвобождающиеся и лопающиеся пузырьки газа, которые возникают, когда жидкость в суставной щели подвергается сильному давлению.

Если вам не доводилось бывать у хиропрактика, легче всего вам будет понять, что такое манипуляции на позвоночнике, проделав опыт с собственной рукой. Поставьте правую руку на локоть вертикально и отогните ладонь так, словно вы держите поднос с напитками. Ваше запястье должно позволить вам отогнуть ладонь чуть выше горизонтали – это то, что мы назвали подвижностью первого уровня. Если вы левой рукой плавно, но сильно надавите на правую ладонь, то она отогнется еще на несколько градусов, – это подвижность второго уровня. А теперь представьте себе (только ни в коем случае так не делайте!), что ваша левая рука дает правой ладони дополнительный толчок – резкий, но небольшой – и еще чуть-чуть ее отгибает. Это подвижность третьего уровня, и примерно такого эффекта добиваются при манипуляциях на позвоночнике с помощью быстрого толчка с малой амплитудой.