Дэвид Грин - Возвращение в гражданское общество

Давайте на минуту сделаем вид, будто в основе НСЗ действительно лежит страхование. Если так, то оно выглядит довольно странно: страхователь отдает сумму денег, которую ему назвали произвольно, и не получает в замен конкретного покрытия. По сути этот «полис» выглядит так: вам говорят, что каждый год вы должны платить взнос, но не называют точную сумму. Во-вторых, этот взнос, объем которого определяете не вы, просто вычитается из вашей зарплаты. В-третьих, вам обещают лишь те услуги, которые страховщик сочтет целесообразными: фиксированных прав у вас нет. «Право» на медицинскую помощь превратилось в предписание властей, согласно которому люди за собственные деньги содержат государственную монополию.

Подавляющее большинство людей выступает за то, чтобы базовые медицинские услуги оказывались всем – и бедным, и богатым, однако они не понимают, что НСЗ – крайне неэффективный инструмент для достижения этой цели. Если бы интересы бедняков защищались путем повышения их покупательной способности, а не с помощью предоставления медицинских услуг «натурой», они были бы в состоянии требовать более чуткого отношения со стороны их производителей. А подавляющее большинство населения получило бы возможность свободно выбирать тип медицинской страховки, который они сочтут наиболее подходящим для себя. НСЗ оказывает людям те услуги, которые медицинские власти считают наиболее целесообразными для пациентов, а не те, что граждане выбрали бы сами с учетом их стоимости и своих индивидуальных предпочтений.

Целью реформы, таким образом, должен быть переход государственных больниц в частную собственность и финансирование медицинских услуг за счет страхования на частной основе, а не налогообложения. Больницы можно напрямую приватизировать, тем более что большинство из них сегодня представляют собой трастовые госкорпорации. Реформировать способ финансирования здравоохранения будет труднее, не в последнюю очередь потому, что частное страхование имеет свои недостатки. Их, тем не менее, можно преодолеть, как я отмечал в других работах [250] .

Лучший способ восстановить личную ответственность за финансирование медицинских услуг – дать людям возможность выходить из системы НСЗ подобно тому, как они имеют возможность отказываться от услуг государственной пенсионной системы. Более подробный вариант этого предложения изложен в моей работе «Каждый – частный пациент»; здесь я лишь кратко остановлюсь на его основных принципах [251] . Никого не нужно заставлять выходить из системы НСЗ, но людям, которые недовольны ее услугами, необходимо предоставить право на компенсацию налогов, которые они платят на здравоохранение, с соответствующей поправкой на возраст. Они будут обязаны приобрести медицинскую страховку, покрывающую весь спектр услуг, оказываемых в настоящее время НСЗ, а также несчастные случаи – это необходимо, чтобы никто не обанкротился, платя за медицинскую помощь «по факту». Поначалу экстренная помощь и лечение от увечий, полученных в результате несчастных случаев, будет предоставляться больницами НСЗ.

Застрахованные подобным образом люди будут свободно выбирать, к кому обратиться за медицинскими услугами – в больницы НСЗ или частные медучреждения. Если они обратятся в НСЗ, им выставят счет за лечение, который будет оплачен их страховой компанией. Подобная схема позволит пациентам настаивать на оказании качественных услуг и покончить с нормированием, лежащим в основе деятельности НСЗ. Но главное, такая система высвободит изобретательность и идеализм людей, подавляемые, хотя и не полностью задушенные монополией НСЗ. Одним из результатов ее внедрения станет возрождение этики служения, типичной для больниц обществ взаимопомощи, существовавших до 1948 года. Создание НСЗ не смогло полностью уничтожить эту этику: именно ее сохранением в некоторых наших старейших больницах объясняется тот факт, что НСЗ нельзя назвать полностью неэффективной. Возможно, вновь возникнут организации потребителей, напоминающие прежние общества взаимопомощи. Знать, что случится в будущем, нам не дано, но из опыта прошлого, несомненно, можно вынести один четкий урок – сужать возможности, позволяющие людям делать благое дело так, как они считают нужным, никогда не следует.

Помощь бедным

В чем состоят обязанности государства по отношению к беднякам? Никто из граждан не должен голодать или испытывать тяжкие лишения. Этот принцип – тот минимум, который мы обязаны обеспечить друг другу, будучи членами одного общества. Чувство солидарности, неотъемлемое от заботы индивидов друг о друге, основывается прежде всего на уважении всех к закону, но также и на уверенности, что мы не позволим благосостоянию наших собратьев опуститься ниже определенного предела. Такие вещи нельзя оставлять на волю случая, поэтому социальная «страховочная сеть» необходима, и именно государство лучше других способно обеспечить ее для всех граждан.

Если не допускать, чтобы доходы людей падали ниже определенного уровня, – легитимная обязанность государства, то любое правительство должно задумываться о том, как поддерживать эту «сеть» в порядке наиболее эффективным способом, чтобы не наделать больше вреда, чем блага.

Первая из возникающих здесь опасностей связана с тем, что помощь бедным может использоваться для внедрения всеобщей «уравниловки». Выше я уже отмечал: один из основополагающих принципов свободного общества должен состоять в том, что государство не может использовать людей как средство для достижения целей, которые оно перед собой решило поставить. Напротив, оно должно обеспечивать людям средства для достижения их целей. Мне говорили, что этот основополагающий принцип не исключает любых обязательных денежных трансфертов, поскольку, если государство дает человеку деньги, можно утверждать, что тем самым оно обеспечивает ему указанные средства. Однако есть явное различие между защитой людей от падения их жизненного уровня до того предела, за которым они будут не в состоянии задействовать свои способности, и стремлением заставить всех членов общества соответствовать представлениям государства о правильном распределении доходов и богатства. Последнее означает, что государство использует людей как средство для осуществления собственной абстрактной схемы.

Согласиться с тем, что государство должно обеспечивать «страховочную сеть» для предотвращения лишений, а значит, и неспособности людей реализовать свои таланты, – это одно, а утверждать, что ему следует использовать принуждение для выравнивания доходов, пока они не будут соответствовать некоей заранее придуманной модели, – совсем другое. Стремление к равенству результатов несовместимо с принципами либерализма, поскольку существование необходимого для этого разветвленного аппарата приводит к сосредоточению власти в руках немногих. Когда правительство проводит перераспределительную политику, мы все превращаемся в орудия государства. Более того, накопившийся за последние годы практический опыт насаждения такого равенства показывает: оно приводит к переходу власти не от богатых к бедным, а от общества – и богатых, и бедных – к государству.