Джон Брокман - Эта идея должна умереть. Научные теории, которые блокируют прогресс

Но доверять доказательной медицине следует только в том случае, если научная теория, стоящая за «передовыми практическими методами», безошибочна и целостна, а тут явно не тот случай. Медицинская наука небезупречна. Практикующий доктор не должен безоговорочно доверять любой научной публикации только потому, что она соответствует критериям рандомизированного контролируемого клинического исследования. Слишком многие из этих исследований не могут быть воспроизведены. Бывает, что автору такого исследования повезло, и результаты новых экспериментов, не подтверждающих его выводы, никогда и не будут опубликованы или хотя бы отправлены в рецензируемый журнал вследствие так называемой систематической ошибки публикации [53]. Бывает и так – хотя это довольно редкий случай, – что автор просто подделывает результаты исследования.

Но даже если результаты исследования удалось воспроизвести, им не следует автоматически доверять. Возможно, условия эксперимента были установлены таким образом, что исследуемый феномен не был замечен; в этом случае отрицательный результат не означает, что то или иное явление отсутствует в реальности.

Ни одна область медицинской науки не является всеобъемлющей. Практические методы часто представляют собой набор простых правил, которым надлежит следовать, но практикующие врачи работают в сложных ситуациях. Доказательная медицина полагается на контролируемые исследования, в рамках которых каждый раз меняется один показатель, реже – два или три. Однако многие пациенты страдают сразу несколькими заболеваниями – например диабетом II типа и астмой.

Протокол, который срабатывает при лечении одной болезни, может не подходить для второй. Доказательная медицина конструирует передовые практические методы для всей популяции в целом, но практикующие врачи лечат конкретных людей и должны учитывать индивидуальные особенности пациента. С другой стороны, терапия, неэффективная для всей популяции, может быть вполне полезной для определенной группы пациентов. Более того, работа медика вовсе не кончается в тот момент, когда он выбрал курс лечения, – этот курс часто приходится приспосабливать к нуждам конкретного пациента. Врачу необходим определенный уровень знаний, чтобы определить, идет ли выздоровление должным образом. Врачу приходится отслеживать эффективность плана лечения, модифицировать его или заменять, если он работает недостаточно хорошо. Состояние пациента может колебаться по естественным причинам, и врач должен уметь определить в этом шуме те изменения, которые произошли в результате лечения.

Конечно же, научные исследования оказали нам неоценимую помощь, исключив из практики неэффективные лекарства и методы. К примеру, недавнее плацебо-контролируемое исследование показало, что при остеоартрите коленного сустава артроскопическое инвазивное вмешательство не более эффективно, чем его имитация. Однако мы в той же степени признательны и успехам хирургии последних нескольких десятилетий (возможность замены бедренного и коленного суставов, лечение катаракты), причем эти достижения не потребовали ни рандомизированных исследований, ни плацебо. Таким образом, контролируемые эксперименты не обязательно нужны для прогресса в изобретении новых практических методов, и они вообще не подходят для разработки и внедрения индивидуальных курсов лечения – ведь у каждого пациента есть свои уникальные особенности.

Хуже того: опора на доказательную медицину может затруднить научный прогресс. Если больницы и страховые компании сделают доказательную медицину обязательной, опасаясь исков при нежелательном исходе в случае отклонения от рекомендованного протокола лечения, то медики перестанут искать альтернативные методы терапии, еще не проверенные рандомизированными контролируемыми тестами. Научный прогресс вполне может замедлиться, если у передовых медиков, у которых высочайший уровень практической компетенции сочетается с уважением к научным исследованиям, не будет стимула вести эти исследования и делать новые открытия.

Основатель и президент Исследовательского института превентивной медицины, клинический профессор медицины, Университет штата Калифорния в Сан-Франциско.

Широко распространено ошибочное мнение, что чем больше масштаб исследования, тем достовернее его результаты, а рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) вообще считается золотым стандартом. Однако постепенно выясняется, что размер не всегда имеет значение и что в рандомизированных исследованиях тоже бывают свои ошибки и заблуждения. Нам нужны более креативные схемы проведения экспериментов.

Основной вопрос любого исследования: «Какова вероятность того, что разные результаты у экспериментальной и контрольной группы – следствие нашего воздействия, а не случайность?» Обычно если вероятность случайности ниже 5 %, то результаты исследования считаются статистически значимыми – то есть в самом деле удалось обнаружить нечто новое.

РКИ основано на следующей концепции: если вы случайным образом соберете экспериментальную группу, участники которой подвергнутся определенному воздействию, и контрольную группу (воздействовать на которую не будете), то все погрешности и искажения в измерениях (как уже известные, так и неизвестные), которые могли бы повлиять на исход, проявятся в обеих группах с равной вероятностью. В теории это звучит хорошо, но на практике РКИ свойственен собственный набор погрешностей, подрывающих надежность полученных результатов.

Например, планируется РКИ, которое должно определить, какое влияние оказывают изменения в питании на уровень риска сердечных и раковых заболеваний. Исследователи отбирают участников эксперимента согласно определенному критерию – к примеру, только людей, которые сразу по нескольким показателям входят в группу риска с точки зрения подверженности таким заболеваниям. Перед началом исследования пациентов тщательно инструктируют и задают им вопрос: «Если вас случайным образом распределят в экспериментальную группу, будете ли вы готовы внести изменения в свой режим питания?» Чтобы принять участие в исследовании, будущий участник эксперимента должен ответить утвердительно.

Однако если впоследствии этот пациент окажется в контрольной группе, он тоже может самостоятельно изменить свой режим питания – ведь ему так детально объяснили, как правильно питаться. Если исследуется новый препарат, который доступен только пациентам экспериментальной группы, это не столь серьезная проблема. Но в поведенческих исследованиях это важно: велика вероятность, что члены контрольной группы внесут некоторые изменения в свою диету – думая, что в противном случае они не будут представлять для исследователей никакого интереса. Кроме того, оказавшись в контрольной группе, они могут утратить мотивацию и прекратить свое участие в испытании, а это создаст ошибку выборки кандидатов.