Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2

В патогенезе хронического атрофического ларингита существенную роль играют локальная вторичная нутритивная недостаточность, гиповитаминоз и тканевая гипоксия. Для борьбы с этими факторами, усиливающими основной патологический процесс, рекомендуют витамины C, тиамин, рибофлавин, фолиевую, парааминобензойную, пантотеновую кислоты, витамины B 1, B 6, B и PP, глюкозу, АТФ, бромистый натрий с кофеином.

Хирургическое лечение некоторых форм хронического гиперпластического ларингита. К этому лечению прибегают в случаях, когда очевидна безрезультатность консервативного лечения и необходимо устранить препятствующее функциям гортани объемное образование, не подлежащее консервативному лечению (киста, папиллома, фиброма, пролапс гортанного желудочка и др.). Развитие эндоларингеальной хирургии началось после изобретения в 1854 г. М. Гарсией непрямой ларингоскопии, и уже к концу XIX в. было изобретено много хирургических инструментов для эндохирургического вмешательства на гортани (рис. 20.6).

Препятствием для развития эндохирургии гортани было неудобство, связанное с затеканием крови и слизи в трахею при попытках более радикального хирургического вмешательства. Применение отсоса несколько облегчало задачу хирурга, но не настолько, чтобы можно было оперировать в сухом поле. С изобретением в 1880 г. шотландским врачом Макъюином (Macewen W.) интубации трахеи для эндотрахеального введения наркотических газовых веществ развитие эндоларингеальной хирургии ускорилось. В XX в., в связи с развитием волоконной оптики и способа видеоэндоскопии, возник и достиг совершенства метод эндоларингеальной микрохирургии. Были разработаны и внедрены в практику оригинальные модели ларингоскопов (рис. 20.7) и самые разнообразные виды хирургического инструментария, позволяющие под большим увеличением с использованием операционного микроскопа проводить тончайшие хирургические операции практически при всех видах перечисленных гиперпластических процессов в гортани.

Приводим рекомендации по эндохирургии гортани одного из ведущих европейских специалистов в этой области Оскара Клейнзассера. Прежде всего автор советует оперировать двумя руками с использованием двух инструментов. В большинстве случаев применяют щипчики с ножницами (рис. 20.8, 1) или коагулятор с отсосом.

Щипчики предназначены только для фиксации удаляемого объекта и ни в коем случае не для срывания или скусывания ткани (рис. 20.8, 2, 3). «Стиппинг» [33] От англ. strip – сдирать. , т. е. срывание полипа или сдирание отека Рейнке, является серьезной хирургической ошибкой, так как при этом может быть нанесена травма той ткани, которую необходимо сохранить, что впоследствии может привести к нарушению голоса и образованию нежелательных рубцов. Поэтому гладкое отсечение подлежащей удалению ткани с помощью острых ножниц или специального скальпеля должно стать неукоснительным правилом.

Рис. 20.6.Инструменты для эндоларингеальных операций, применявшиеся в XIX и XX вв. (по Escat E., 1908):

1 – гортанный скальпель с выдвигающимся лезвием; 2 – петля гортанная (полипотом); 3 – рукоятка-держатель и кюретки Геринга (Heryng), ромбовидная кюретка Люка (Luc); 4 – щипцы Морица Шмидта (Moritz Schmidt) со сменными наконечниками: а – щелевидный; б – ложковидный; в – стремевидный; 5 – щипцы гортанные боковые Маю (Mahu); 6 – гортанный вращающийся папиллотом Эска (Escat); 7 – гортанные шипцы Дюнда – Гранда (Dundas – Grand); 8 – гортанный электрокаутер с петлей накаливания: а – с протектором-проводником; б – без протектора-проводника; 9 – щипцы гортанные Рюолта (Ruault); 10 – щипцы гортанные вертикальные Маю (Mahu); 11 – схема операции удаления папилломы голосовой складки щипцами Морица Шмидта

Для соблюдения щадящего принципа, основного для эндоларингеальной микрохирургии, особенно на голосовых складках, О. Клейнзассер рекомендует начинающим хирургам отчетливо представлять тонкие анатомические структуры гортани и детально изучать основные патологоанатомические изменения для их дифференцирования от здоровых тканей, подлежащих сохранению. При вмешательстве на голосовой складке необходимо учитывать тот факт, что плоский эпителий лежит нефиксированным с подлежащим субстратом только над телом голосовой складки; в остальной части он прикреплен сверху и снизу к неровным поверхностям, дорсально – к голосовому отростку черпаловидного хряща, вентрально – к передней комиссуре. Следует также учитывать и строение пространства Рейнке (см. ранее). Поэтому дефекты эпителия голосовой складки, образующиеся после удаления полипов, узелков и варикозных образований, должны быть как можно меньшими, чтобы они быстро покрывались новым эпителием и пространство Рейнке вновь закрылось. При удалении небольших патологических образований, например полипов, узелков и прилипающих к эпителию небольших кист, их не следует захватывать у самого основания, а фиксировать щипчиками у края складки слизистой оболочки, подтягивать к середине голосовой щели и срезать у самого их основания (рис. 20.8, 4).

Рис. 20.7.Разновидности современных ларингофарингоскопов (по Берси и Уорду): 1 – оптика вертикального видения под углом 90°, длина тубуса 20 см, стержень инструмента овальный (10×8,5 мм), полезная длина 14 см со встроенным стекловолоконным световодом и каналом для воздухообдува против запотевания оптики; 2 – тот же ларингофарингоскоп по Берси и Уорду с предохранительным стержнем по Клейнзассеру, сменный с возможностью стерилизации; надвигается на овальный стержень; 3 – оптика вертикального видения (90°, 19 см) при 4-кратном увеличении с фокусирующим устройством: стержень инструмента D = 11 мм, полезная длина L = 14 см со встроенным стекловолоконным световодом и каналом для обдува оптики; 4 – волоконно-оптический риноларингоскоп: угол зрения 0°, угловая апертура 70°, полезная длина 25 см, наружный диаметр 3,5 мм

Рис. 20.8.Схематическое изображение некоторых микрохирургических приемов при эндоларингеальных вмешательствах (по О. Клейнзассеру). Объяснения в тексте

Большие кисты, располагающиеся на голосовой складке, после продольного рассечения покрывающей их слизистой оболочки без повреждения стенки кисты тщательно вылущивают миниатюрной ложечкой целиком с капсулой (рис. 20.8, 5).