Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2

При отеках Рейнке отсасывание слизи, кюретаж и резекция остатков слизистой оболочки в большинстве случаев не приводят к желаемому результату. О. Клейнзассер предостерегает от часто рекомендуемого способа «стриппинга», при котором полосу эпителия просто срывают с голосовой складки. При этой патологии автор рекомендует сначала ровно надрезать ножницами ткань вокруг удаляемой полосы эпителия (рис 20.8, 6), и только после этого удаляемый «препарат» с держащейся на нем вязкой отечной жидкостью может быть «стянут» целиком, без повреждения подлежащих тканей. Оставшийся на голосовой складке желеобразный секрет удаляется при помощи отсоса. При большом отеке Рейнке во избежание чрезмерного нарушения голосовой функции рекомендуют трехэтапное вмешательство: при первой операции лишь частично удалять патологическую ткань, а затем с интервалом в 5–6 недель завершить хирургическое лечение еще двумя аналогичными оперативными вмешательствами.

При далеко зашедшем хроническом гипертрофическом ларингите с утолщением голосовых складок целесообразно иссекать узкие полоски наиболее утолщенного эпителиального слоя и воспаленной подслизистой ткани с тем, чтобы в будущем представилась возможность ремоделировать форму голосовых складок за счет оставшегося эпителиального слоя (7).

При юношеских папилломах целесообразно применять метод их диатермокоагуляции с отсасыванием разрушенной папилломатозной ткани. Этот метод является наиболее быстрым, щадящим и почти бескровным, обеспечивая удовлетворительную функцию голосовых складок (8). Разрушение осуществляют прикосновением микрокоагулятора к наиболее выступающей части удаляемой ткани, при этом силу тока устанавливают на низком уровне, чтобы ткань при коагуляции не прожигалась, а становилась мягкой («вареной») и белой и легко удалялась без кровотечения с помощью отсоса. Такая методика не позволяет воздействовать током на недопустимую глубину и обеспечивает коагуляцию только того слоя, который необходимо удалить. Из-за дозированного воздействия термической энергии не возникает большого послеоперационного отека голосовой складки и окружающих тканей.

При предраковых изменениях ткани и небольших карциномах в настоящее время проводят, как правило, эксцизионную биопсию, а не только получение маленьких биоптатов (рис. 20.8, 9): надрезают здоровый на вид эпителий пораженной части голосовой складки, отсепаровывают эту часть в пределах здоровой ткани до самого ее основания и удаляют целиком.

Кератозы, а также преинвазивные и микроинвазивные карциномы обычно удаляются без технических трудностей и без повреждения подслизистых структур голосовых складок. Но при прорастании опухоли вглубь голосовой мышцы следует резецировать и ее в пределах здоровых тканей.

Как отмечал О. Клейнзассер, эндоларингеальная хордэктомия в руководимой им клинике Марбургского университета осуществляется в тех случаях, когда опухолью поражен только поверхностный мышечный слой. При более значительном поражении голосовой складки автор рекомендует проводить операцию наружным доступом, что обеспечивает хороший обзор и одномоментное восстановление голосовой складки и тем самым позволяет сохранить голосовую функцию.

На рис. 17 (см. цветную вклейку) представлены примеры манипуляций при микрохирургии гортани. В последнее десятилетие значительные успехи достигнуты в лазерной микрохирургии гортани (М. С. Плужников, W. J. Steiner, A. Werner и др.) с применением СО 2– лазера. На рис. 18 (см. цветную вклейку) представлен пример применения лазерной микрохирургии при удалении ангиоматозного полипа левой голосовой складки.

История. Туберкулез известен с глубокой древности. По литературным данным (Эйнис В. Л., 1959), патологические изменения костей позвоночника, характерные для туберкулезного поражения, были обнаружены на скелете при раскопках под Гейдельбергом; возраст находки относят к раннему периоду каменного века (5000 лет до н. э.). Среди десяти скелетов египетских мумий, отнесенных к 2700 г. до н. э., у четырех был найден кариес позвоночника. По мнению В. Л. Эйниса, легочный туберкулез не был обнаружен при раскопках потому, что в древности при захоронении внутренности, за исключением сердца, хоронились отдельно. Первые убедительные описания проявлений легочной чахотки имеются у древних народов восточных стран. В древней Греции врачеватели были знакомы с проявлениями туберкулеза, а Изократ (390 г. до н. э.) уже говорит о заразности этого заболевания. В древнем Риме (I–II в. н. э.) Аретей, Гален и другие дают достаточно полные описания признаков легочного туберкулеза, которые господствовали на протяжении многих последующих веков. Эти сведения мы находим в трудах Авиценны, Сильвия, Фракастро и других выдающихся врачей Средневековья. В русских лечебниках второй половины XVII в. туберкулез именовали «болезнь сухотная» и «скорбь чахотная». Существенные достижения в учении о туберкулезе отмечены в XVIII–XIX вв. в области патологической анатомии этого заболевания, (G. L. Bayle, R. T. H. Laennec, S. F. Broussais, K. Rokitansky, W. Addison, J. Cohnheim), когда были открыты его основные патоморфологические проявления. Однако, хотя уже была доказана заразность заболевания, все еще оставался неизвестным его возбудитель. В 1882 г. выдающийся немецкий бактериолог, один из основоположников современной микробиологии Роберт Кох [R. Koch (18431910)] сообщил об открытии им возбудителя туберкулеза. В его докладе в Берлинском физиологическом обществе были подробно охарактеризованы морфология туберкулезных палочек, способы их обнаружения и свойства. [34] К 1883–1884 гг. относится опубликование Р. Кохом еще одной классической работы – открытие возбудителя холеры. В России к середине XIX в. Н. И. Пирогов описал генерализованные формы, острый милиарный туберкулез, туберкулез легких, костей и суставов.

Этапом огромной важности явилось открытие французским ученым Гереном (C. Guerin) в 1921–1926 гг. противотуберкулезной профилактической вакцинации введением ослабленной культуры микобактерий туберкулеза бычьего типа (вакцина BCG). Большую роль в диагностике туберкулеза сыграли труды австрийского патолога и педиатра К. Пирке (Pirquet von C., 1874–1929), открывшего в 1907 г. диагностическую кожную пробу на туберкулез (туберкулинодиагностика). Перечисленные труды, наряду с открытием в 1895 г. Х-лучей великим немецким физиком В. К. Рентгеном (Rontgen W. K., 1845–1923), дали возможность клинически дифференцировать изменения в органах и прежде всего в легких, пищеварительном тракте и костях. Однако успехи в диагностике и других областях проблемы туберкулеза в течение всего XIX в. тормозились отсутствием этиологического лечения. В течение XIX в. врач располагал главным образом гигиено-диетическими методами лечения туберкулезной инфекции. Принципы санаторно-курортного лечения разрабатывались за рубежом (H. Brehmer) и в России (В. А. Манассеин, Г. А. Захарьин, В. А. Воробьев и др.).