Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2

Основой в новейшем направлении антибиотической терапии туберкулеза стали теоретические соображения И. И. Мечникова об антагонизме микробов. В 1943–1944 гг. С. Ваксман, А. Шац и Е. Бьюжи (S. A. Vaksman, A. Schatz, E. Bugie) открыли стрептомицин – мощный противотуберкулезный антибиотик. В дальнейшем были синтезированы такие химиотерапевтические противотуберкулезные препараты, как ПАСК, изониазид, фтивазид и др. Развивалось также и хирургическое направление в лечении туберкулеза (Ф. Р. Киевский, П. И. Дьяконов, А. Н. Бакулев, П. А. Куприянов, L. Brauer, M. Vilms и др.).

Возбудитель туберкулеза относится к обширной группе микобактерий, родственных низшим растительным организмам – лучистым грибкам, или актиномицетам. VI Всесоюзный съезд фтизиатров (1957) рекомендовал придерживаться следующей терминологии: микобактерия туберкулеза, или туберкулезные палочки (БК – бактерии Коха).

Источники заражения. Главным из них является больной человек, все его выделения могут служить источником заражения. Наибольшее значение имеет мокрота больного туберкулезом легких и ВДП, высохшая в пыль и распространяющаяся в атмосфере (теория Коха – Корнета). По Флюгге, главным источником заражения является воздушно-капельная инфекция, распространяющаяся при кашле, разговоре, чихании. Источником заражения может быть рогатый скот: инфекция передается через молоко больных туберкулезом животных.

Входными воротами инфекции у человека могут быть кожа, слизистые оболочки и альвеолярный легочный эпителий. Местом вхождения БК может быть лимфаденоидная ткань глотки, конъюнктива глаз, слизистой оболочки половых органов. Туберкулезная инфекция распространяется лимфогенным и гематогенным путем, а также per continuitatem.

Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза обусловлена широким применением химиотерапевтических препаратов. Уже в 1961 г. 60 % штаммов БК были устойчивы к стрептомицину, 66 % – к фтивазиду, 32 % – к ПАСК.

Возникновение устойчивых форм бактерии Коха обусловлено более или менее продолжительным воздействием на них суббактериостатических доз препарата. В настоящее время устойчивость БК к специфическим препаратам существенно снижается благодаря комбинированному применению их с синтетическими противотуберкулезными лекарственными средствами, иммуномодуляторами, витаминотерапией и рационально подобранными пищевыми добавками.

Патогенез туберкулезной инфекции сложен и зависит от многообразия условий, в которых взаимодействуют возбудитель и организм. Инфицирование далеко не всегда сопровождается развитием туберкулезного процесса. В. А. Манассеин [35] Манассеин В. А. (1841–1901) – крупный русский терапевт, ученик С. П. Боткина. Окончил в 1866 г. Петербургскую медико-хирургическую академию. Защитил в 1869 г. докторскую диссертацию «Материалы для вопроса о голодании», получившую высокую оценку С. П. Боткина. Научные интересы В. А. Манасеина отличались значительной широтой (физиологическая химия, учение о микозах, патофизиологические механизмы лихорадки). Наибольший интерес представляет работа «Материалы для вопроса об этиологическом и терапевтическом значении психических влияний» (1875). Свою трудовую деятельность завершил в должности ординарного профессора кафедры частной патологии и терапии внутренних болезней МХА. в патогенезе туберкулеза придавал большое значение общей сопротивляемости организма. Это положение привлекло внимание фтизиатров к изучению реактивности организма, аллергии и иммунитета, что углубило познания о туберкулезе и позволило утверждать, что, казалось бы, ранее смертельное заболевание излечимо. Ведущую роль в возникновении туберкулеза играют неблагоприятные условия жизни и снижение сопротивляемости организма. Имеются данные о наследственной предрасположенности к заболеванию.

В развитии туберкулеза выделяют первичный и вторичный периоды. Для первичного туберкулеза характерна высокая чувствительность тканей к микобактериям и их токсинам. В этот период в месте внедрения инфекции может возникнуть первичный очаг (первичный аффект), в ответ на который в связи с сенсибилизацией организма развивается специфический процесс по ходу лимфатических сосудов и в лимфоузлах с образованием первичного комплекса, чаще в легких и внутригрудных лимфоузлах. В процессе формирования очагов первичного туберкулеза наблюдается бактериемия, что может вести к лимфогенной и гематогенной диссеминации с образованием туберкулезных очагов в различных органах – легких, ВДП, костях, почках и др. Бактериемия приводит к возрастанию иммунной активности организма.

По современным представлениям, иммунитет при туберкулезе зависит от наличия в организме живых микобактерий, а также от функций иммунокомпетентных клеток; клеточный иммунитет выступает ведущим звеном в формировании сопротивляемости к туберкулезной инфекции.

Классификация. В соответствии с клинической классификацией, принятой в нашей стране, выделяют: туберкулезную интоксикацию у детей и подростков, туберкулез органов дыхания, туберкулез других органов и систем (внелегочный туберкулез). К туберкулезу органов дыхания, помимо туберкулеза легких, относят туберкулез гортани, трахеи и бронхов, которые будут нами рассмотрены далее.

Особенности клинических проявлений. Синдром общей интоксикации может быть разной степени выраженности. В его основе лежит размножение бактерий, их диссеминация и действие туберкулезного токсина. По выраженности локальных изменений можно выделить ограниченные очаги (малые формы) поражений, распространенные изменения без деструкции, в том числе с поражением нескольких органов, прогрессирующий деструктивный процесс. Ранее часто встречались такие формы, как туберкулезная казеозная пневмония, милиарный туберкулез и туберкулезный менингит, а также генерализованные формы с множественным поражением различных органов. И хотя сейчас эти формы туберкулеза встречаются значительно реже, проблема первичного и вторичного туберкулеза остается актуальной, особенно для закрытых коллективов.

Вторичный туберкулез протекает длительно, волнообразно, со сменой периодов обострения и затихания. Локальные проявления первичного туберкулеза (туберкулез гортани, бронхов, глотки и других ЛОР-органов) выявляются в основном у невакцинированных детей, у детей и подростков с явлениями иммунодепрессивных и иммунодефицитных состояний [36] Между первым и вторым состоянием существуют принципиальные различия. Под иммуно-депрессивным состоянием подразумевают временное или постоянное угнетение нормальной иммунной системы, развивающееся под влиянием внешних воздействий на организм. Иммунодефицитное состояние предполагает наличие врожденного или приобретенного заболевания системы иммунитета, обусловленного неполноценностью иммунной системы. . У лиц пожилого и старческого возраста симптомы туберкулеза наблюдаются на фоне возрастных изменений в различных органах и системах (в первую очередь в ВДП и бронхолегочной системе), а также сопутствующих заболеваний.