Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2

Симптомы и клиническое течение. Инородное тело значительных размеров (кусок мяса, аденоидные разрастания, аспирированный тампон и др.), характеризующееся мягкой эластичной консистенцией, при рефлекторном спазме гортани, как правило, полностью ее перекрывает, не оставляя щелей и ходов для осуществления хотя бы минимального дыхания, очень часто приводит к смертельному исходу от асфиксии. При неполной обструкции гортани инородное тело провоцирует мощные средства защиты, из которых не все играют положительную роль, например защитный спазм, в то время как сильный пароксизмальный кашель, тошнота и рвота способствуют выталкиванию инородного тела как из гортано-глотки, так и из гортани. Очень быстро, в течение десятка секунд, наступает цианоз лица, на лице появляется выражение чрезвычайного испуга. Пострадавший начинает метаться, движения его становятся беспорядочными, хриплый голос и конвульсивные дыхательные движения тщетны. Такое состояние может продолжаться 2–3 мин, и если инородное тело не извергнуто или каким-либо способом не удалено, сознание быстро покидает больного, он впадает в кому – и наступает состояние клинической смерти. Вовремя не восстановленное дыхание (в течение 7–9 мин) приводит к гибели от остановки сердечной и дыхательной деятельности. При позднем восстановлении сердечной и дыхательной деятельности возникает угроза частичного или полного выключения корковых центров, развивается синдром декортикации различной глубины, в результате чего больной переходит к вегетативному образу жизни. Если инородное тело вклинивается между истинными голосовыми складками и мешает их смыканию, но остается пространство для минимального прохождения воздуха, наступает внезапная афония и возникает та или иная степень диспноэ. Прободение гортани инородным телом может привести к эмфиземе, особенно при экспираторном нарушении дыхания, когда над перфорацией возникает препятствие выдоху.

Диагностика инородных тел гортани в острых случаях не вызывает затруднений; она основывается на внезапности эксцесса, внешних признаках внезапного рефлекторного раздражения чувствительных рецепторов гортани, пароксизмальном кашле, дисфонии (афонии), диспноэ (апноэ). Труднее диагностировать хронические случаи при отставленном обращении к врачу. Чаще всего такие случаи наблюдаются при необструктивных инородных телах гортани, когда дыхание остается удовлетворительным, а вклинившемуся инородному телу сопутствуют различные местные осложнения (инфицированный пролежень, отек, перихондрит и др.). При огнестрельных инородных телах гортани особую роль играет рентгенологическое обследование (рис. 20.11).

Рис. 20.11.Рентгенологическая картина слепого пулевого ранения гортани (цит. по Нейфаху Э. А., 1951; из книги «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 19411945 гг.»). Винтовочная пуля располагалась в полости гортани, выдаваясь задним концом наружу через перстневидный хрящ. Удалена посредством наружной операции – крикотомии: а – фасный снимок; б – профильный снимок

Дифференциальный диагноз. Нередко в острых случаях симптомы могут симулировать функциональный спазм гортани (например, истерического генеза), дифтерийный круп, подскладочный ларингит, аллергический отек. У детей старшего возраста и у взрослых применяют непрямую ларингоскопию, позволяющую легко обнаружить инородное тело. У детей младшего возраста более эффективна прямая ларингоскопия, которая, помимо диагностики, преследует и лечебную цель – удаление инородного тела. Перед ларингоскопией обязательно проводят анестезию, включающую применение димедрола и атропина в инъекциях, местно – аппликацию или пульверизацию дикаина или кокаина. Опиаты противопоказаны в связи с их угнетающим действием на дыхательный центр.

В тех случаях, когда больной обращается к врачу с значительным опозданием, предъявляя жалобы на охриплость голоса, периодический пароксизмальный кашель с отхаркиванием слизисто-гнойной мокроты, ощущение инородного тела в горле, одышку при физической работе, нередко и на вечерний субфебрилитет, наряду с наличием других заболеваний, следует заподозрить возможность хронического инородного тела гортани. Такие инородные тела при пребывании в гортани более 5 дней покрываются грануляционной тканью, слизисто-гнойными выделениями, что значительно затрудняет их поиск. В таких случаях целесообразно применять микроларингоскопию, позволяющую осматривать все части гортани, недоступные обычной прямой, и особенно непрямой, ларингоскопии. При пальпации гортани металлическим зондом можно обнаружить инородное тело в складках отечной слизистой оболочки или в слизисто-гнойных налетах среди грануляционной ткани и отслоившихся лоскутов слизистой оболочки.

Дифференцировать инородные тела гортани следует с крупным инородным телом в шейном отделе пищевода, сдавливающим гортань и вызывающим нарушение дыхания и голосообразования. В этих случаях диагностике помогает рентгенография пищевода с контрастным веществом. Рентгенодиагностика инородного тела в гортани удается лишь при наличии рентгеноконтрастных инородных тел и крупных фрагментов костной ткани. Ее проведение обязательно, поскольку позволяет диагностировать вторичные осложнения (медиастинит, хондроперихондрит, флегмона гортани, эмфизема средостения).

У маленьких детей инородные тела гортани следует дифференцировать с ларингоспазмом (ложный круп), подскладочным ларингитом, коклюшем, дифтерией и папилломатозом гортани. У взрослых хронические инородные тела дифференцируют с гипертрофическим ларингитом, кистой, туберкулезом, сифилисом и опухолью гортани.

Лечение. Инородные тела гортани даже при небольших своих размерах представляют опасность для жизни, поскольку в тканях гортани быстро возникает обструктивный отек и практически мгновенный рефлекторный ларингоспазм. Поэтому во всех случаях необструктивных инородных тел гортани надлежит немедленно доставить пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение, в котором имеется эндоскопист или ЛОР-специалист. Удаляют инородное тело только под контролем зрения в самые ранние сроки, чтобы предупредить возникновение отека, резко усложняющего процедуру экстракции и чреватого травматическими осложнениями (разрыв слизистой оболочки, преддверной или голосовой складки, подвывих перстнечерпаловидного хряща). Только в случае возникновения асфиксии при локализации инородного тела в гортаноглотке допустима попытка его удаления пальцем до прибытия врача. При этом, однако, есть опасность проталкивания инородного тела в более глубокие отделы гортани. Некоторые авторы для дислокации инородного тела и его исторжения рекомендуют ударять ребром ладони по затылочной части шеи. Вероятно, механизм такого удаления заключается в передаче энергии ударной волны внутренним тканям шеи в направлении инородного тела и пропульсации его в ротоглотку.