Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2

Асфиксию можно предотвратить путем трахеотомии или интеркрикотиреоидной ларинготомии, в результате дыхание восстанавливается «на кончике скальпеля». Вклинившееся инородное тело удаляют после трахеотомии, при этом трахеостому используют для проведения интубационного наркоза. Положение пострадавшего и процедура прямой ларингоскопии описаны ранее. У маленьких детей прямую ларингоскопию и удаление инородного тела проводят без местной анестезии, чреватой у них рефлекторной остановкой дыхания, под премедикацией люминалом, действующим как противосудорожное вещество, и хлоралгидратом.

Наиболее сложны для удаления инородные тела, вклинившиеся в желудочки гортани, грушевидные синусы и подскладочное пространство. Их удаляют после трахеотомии, при этом трахеотомическое отверстие может служить для проталкивания инородного тела вверх или удаления через трахеостому. Удаление инородного тела может вызвать рефлекторную остановку дыхания, для устранения которой следует иметь необходимые средства (кислород, карбоген, дыхательные аналептики – лобелин, цититон и др.).

При застарелых инородных телах гортани показана тиреотомия с предварительной трахеотомией, особенно при наличии грануляций, пролежней и язв, хондроперихондрита, перфорации гортани. Это хирургическое вмешательство преследует две цели – удаление инородного тела и санацию для ликвидации вторичных осложнений.

Во всех случаях инородных тел гортани показано назначение антибиотиков широкого спектра действия для профилактики вторичных осложнений, а также седативных, болеутоляющих и в некоторых случаях транквилизирующих средств.

Прогноз серьезен, особенно для маленьких детей, которые более расположены к тяжелым асфиксиям и летальному исходу. В целом прогноз зависит от степени обструкции гортани и своевременности оказания действенной медицинской помощи.

Этиология. Ожоги гортани возникают от тех же причин, что и ожоги глотки: заглатывание и аспирация едких жидкостей, вдыхание едких паров и горячего дыма при пожаре. Одновременно могут поражаться трахея и бронхи, при этом неминуемо возникает и ожог полости рта. Повреждения, возникающие в результате заглатывания горячих и едких жидкостей (кислот и щелочей), ограничиваются, помимо ожогов полости рта и собственно ротоглотки, еще и надгортанником, черпалонад-гортанными складками и областью черпаловидных хрящей. Ожоги, вызванные ингаляцией раскаленных или едких газов, распространяются на гортань, трахею и бронхи и получили название термического или химического ожога ВДП.

Симптомы и клиническое течение. Ожоги ВДП вызывают дисфагию, дисфонию, нарушение дыхания в результате ожогового поражения тканей и выраженного отека их. Нередко в результате резкой боли у пострадавшего возникает шоковое состояние, чреватое опасностью остановки дыхания. Воспалительная реакция и выраженная транссудация с ожоговой поверхности вызывают обильную слизисто-гнойную мокроту, нередко с примесью крови. При глубоких ожогах вместе с мокротой могут выделяться фрагменты некротизированных тканей.

При ларингоскопии обращают на себя внимание резкая гиперемия слизистой оболочки гортани, пузыри и язвы, покрытые серовато-белым налетом. Глубокие ожоги могут вызывать перихондрит и некроз внутренних структур гортани, вплоть до расплавления ее внутренних мышц. В тяжелых случаях подвергаются некрозу надгортанник и черпаловидные хрящи с последующим рубцеванием входа в гортань и возникновением его стеноза.

Лечение ожогов гортани – процесс сложный, длительный и не всегда достаточно эффективный. При химических ожогах назначают содовые пульверизации в смеси с растворами протеолитических ферментов для разжижения высыхающего экссудата и его выделения. Применяют также пульверизацию 2 % раствора кокаина с адреналином для снижения выраженности болевого синдрома. Применение опиатов противопоказано. При термических и химических ожогах гортани рекомендуют холодные компрессы на переднюю поверхность шеи, внутривенное введение кальция хлорида, инъекции димедрола, седативных средств, антибиотиков с гидрокортизоном, что препятствует возникновению вторичной инфекции, отека гортани и, в определенной степени, рубцового стеноза.

Рубцовый стеноз гортани – одно из частых осложнений неспецифических и специфических инфекционных заболеваний гортани (абсцессы, флегмоны, гуммы, туберкулиды, волчанка и др.), а также ее травматических повреждений (ранения, тупые травмы, ожоги), которые приводят к рубцовой обструкции дыхательного горла и развитию синдрома хронической недостаточности дыхательной функции гортани.

Этиопатогенез. Причины возникновения можно разделить на три группы: 1) посттравматические – возникшие в результате несчастного случая и послеоперационные (ятрогенные); 2) хронические воспалительные язвенно-некротические процессы; 3) острые воспалительные процессы.

1. Самыми частыми причинами возникновения рубцового стеноза гортани являются ее травмы и ранения, особенно в случаях, когда повреждению и дислокации подвергаются хрящи гортани и их фрагменты. Вторичные перихондриты и хондриты, возникающие при открытых ранениях, или поражение гортани едкими жидкостями нередко заканчиваются некрозом, проваливанием стенок гортани и ее рубцовым стенозом. Как показывает клиническая практика, даже своевременное комплексное лечение, включая современные антибиотики, не всегда позволяет предотвратить стеноз гортани.

Другой причиной возникновения стеноза является хирургическое вмешательство на гортани. Так, тиреотомия (ларингофиссура), проводимая для хордэктомии при параличе возвратного нерва или cancer in situ голосовой складки, или частичная ларингэктомия могут завершаться стенозом гортани, особенно при предрасположенности пациента к образованию келоидных рубцов.

Хирургические вмешательства, осуществляемые в порядке оказания скорой помощи при асфиксии (трахеотомия, коникотомия и др.), могут приводить к выраженным гортанно-трахеальным стенозам, препятствующим проведению деканюляции. По данным Джексона (Jacson Ch., 1975), 75 % стенозов гортани и трахеи возникают вследствие ургентных хирургических вмешательств на гортани и трахее. Причиной стеноза могут быть и повреждения, возникающие в момент интубации, если интубационная трубка находится в гортани и трахее более 24–48 ч. Способствуют таким стенозам острые инфекционные заболевания, проявляющиеся поражением гортани (дифтерия, корь, скарлатина, герпангина и др.), при которых особенно рано возникают глубокие пролежни в гортани с поражением надхрящницы. Эти осложнения особенно часто возникают у детей, гортань которых достаточно узка.