Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2

Дифференциальная диагностика основывается на данных анамнеза, ларингоскопии, дополнительных методов исследования, в том числе и лабораторных при подозрении на наличие специфических заболеваний.

Прогноз зависит от степени стеноза, скорости его развития, возраста больного и, безусловно, от причины его возникновения. Если стеноз вызван специфическим инфекционным процессом или массивной травмой гортани, прогноз в отношении восстановления дыхательной функции гортани определяется основным заболеванием и эффективностью его лечения. Наиболее серьезен прогноз при тотальных, тубулярных стенозах и рубцовых стенозах, обусловленных обширными хондроперихондритами гортани. Нередко такие больные обречены на пожизненное наличие трахеостомы. Прогноз у детей осложняется трудностью лечения, а при достаточной его длительности – отставанием в развитии гортани и речевой функции.

Лечение рубцового стеноза гортани – одна из самых трудных задач оториноларингологии, это обусловлено высокой склонностью тканей гортани к стенозированию даже при щадящих реконструктивных оперативных вмешательствах. В определенной степени образование стеноза можно предотвратить или снизить применением кортикостероидов, своевременным купированием местных воспалительно-некротических процессов как вульгарной, так и специфической природы, эффективным лечением генерализованных инфекционных болезней, проявляющихся поражением гортани. Если в порядке оказания неотложной помощи больному была проведена коникотомия или верхняя трахеотомия, в ближайшее время необходимо выполнить нижнюю трахеотомию, обеспечив неосложненное заживление интеркрикореоидальной раны (коникотомия) или верхней трахеостомы. Во всех случаях оказания лечебного пособия следует добиваться как можно более раннего естественного дыхания, поскольку оно не только препятствует образованию рубцов, но и обеспечивает нормальное развитие гортани и речевой функции у детей.

Допустимо профилактическое выполнение трахеотомии у лиц с хроническим рубцовым стенозом гортани и неудовлетворительной ее дыхательной функцией, поскольку это оперативное вмешательство все равно не минует этого больного, но уже будет проведено в спешке по жизненным показаниям. С другой стороны, поскольку при таких стенозах нередко показано плановое хирургическое вмешательство для восстановления просвета гортани, наличие трахеостомы является облигатным условием для проведения этого вмешательства.

Спайки или рубцовые мембраны, находящиеся между голосовыми складками, подвергают диатермокоагуляции или удалению при помощи хирургического лазера. В большинстве случаев необходимо сразу же после этой операции развести голосовые складки специальным дилататором, например дилататором Ильяченко (рис. 20.13), состоящим из трахеотомической трубки и прикрепленного к ней раздуваемого баллончика, вводимого в гортань между голосовыми складками на несколько дней.

Гортанные бужи бывают сплошными и полыми. Некоторые из них применяются в сочетании с трахеотомическими трубками (рис. 20.14, 1). Самым простым видом простого гортанного бужа, применяемым без трахеотомической канюли, является ватно-марлевый тампон в виде цилиндра соответствующего диаметра и длины, вводимый в суженную часть гортани над трахеостомой. Для расширения гортани без предварительной ларингофиссуры или трахеотомии используют полые каучуковые бужи Шреттера (L. Schrotter) (2) или металлические бужи разных диаметров. Эти бужи легко вводятся и могут оставаться в просвете гортани от 2–3 до 30–60 мин, причем сами больные придерживают их у входа в рот пальцами. При ларингостомии для расширения или формирования просвета гортани рекомендуют применять резиновые тройники А. Ф. Иванова (3), которые обеспечивают дыхание как через нос и рот, так и через трубку.

Сплошные бужи, соединенные с трахеотомической трубкой (бужи Тоста, Брюггемана (Thost, Bruggeman) и др.), выполняют роль только расширителя (4), а полые («дымовые трубки» Н. А. Паутова (5, 6)), аналог печного дымохода, или составные каучуковые канюли И. Ю. Ласкова и др. (7, 8) дополнительно обеспечивают и дыхание через полость рта и нос. При рубцовых стенозах, распространяющихся на верхние отделы трахеи, применяют удлиненные трахеотомические трубки (9, 10). При бужировании гортани ее анестезия обязательна только при первых сеансах; в дальнейшем, по мере привыкания больного к бужированию, анестезию можно не применять.

Рис. 20.13.Дилататор Ильяченко в виде раздуваемого баллончика с трахеотомической трубкой

В случае протяженного рубцового стеноза гортани проводят ларинготомию с последующим удалением рубцовой ткани, а кровоточащие поверхности покрывают свободными эпидермальными лоскутами, фиксируемыми в гортани каучуковыми фиксаторами (муляжами) (И. М. Бураков, М. И. Вольфкович, И. И. Розенфельд). Б. С. Крылов (1965) предложил проводить пластику гортани несвободным лоскутом слизистой оболочки, мобилизованным из области гортаноглотки, фиксируемым раздуваемым резиновым баллончиком, давление в котором регулируют при помощи манометра (профилактика омертвения лоскута от избыточного давления).

В заключение отметим, что лечение больных с рубцовым стенозом гортани – дело чрезвычайно трудное, неблагодарное и длительное, требующее большого терпения как от врача, так и от больного. Нередко для достижения хотя бы удовлетворительного результата требуются многие месяцы и годы. А результат, к которому следует стремиться, – это обеспечение больному гортанного дыхания и закрытие трахеостомы. Для этого необходимо владеть не только филигранной эндоларингеальной микрохирургической оперативной техникой, но и современными эндоскопическими средствами и эндоскопическим хирургическим инструментарием. Хирургическое лечение следует дополнять тщательным послеоперационным уходом, средствами профилактики гнойных осложнений, а после заживления раневых поверхностей и эпителизации внутренних поверхностей гортани – фониатрическими реабилитационными мероприятиями.

Рис. 20.14.Гортанные бужи (цит. по Ермолаеву В. Г., 1958):

1 – марлево-ватный тампон с трахеотомической трубкой; 2 – гортанный полый буж Шреттера; 3 – положение резинового тройника Иванова в гортани; 4 – металлическая сплошная канюля-буж в сочетании с трахеотомической трубкой; 5 – каучуковая «дымовая трубка» Паутова; 6 – положение каучуковой «дымовой трубки» в гортани; 7, 8 – составные каучуковые трубки Ласкова; 9, 10 – гибкие удлиненные трахеотомические трубки Брунса и Кёнига, применяемые для бужирования трахеи