Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2

Диагноз у новорожденных устанавливают по признакам механической обструкции гортани и при прямой ларингоскопии, во время которой врач должен быть готов к немедленной перфорации диафрагмы или ее удалению. Поэтому прямую ларингоскопию следует готовить как микроэндоларингологическое хирургическое вмешательство.

Лечение заключается в рассечении или иссечении мембраны с последующим бужированием полым бужем для предотвращения стеноза гортани. При более выраженных врожденных фиброзных стенозах после трахеотомии рассекают щитовидный хрящ (тиреотомия) и, в зависимости от степени и локализации рубцовой ткани, выполняют пластическую операцию, аналогичную тем, которые проводят при приобретенных рубцовых стенозах. У взрослых чаще всего формируют ларингостому для более эффективного послеоперационного ухода за полостью гортани, поскольку нередко требуются купирование появляющихся грануляций, репозиция кожного или слизистого пластических лоскутов, покрывающих раневые поверхности, проведение туалета и обработка гортани антисептическими средствами. Пластические лоскуты фиксируют к подлежащим тканям при помощи муляжа из эластичного губчатого материала или надувного баллончика, сменяемого ежесуточно. При хорошем приживлении лоскутов и отсутствии грануляционной ткани производят пластическое закрытие ларингостомы с сохранением в ней баллончика-дилататора на 2–3 дня, затем его удаляют с помощью привязанной к нему нити, выведенной через трахеостому. Вместо надувного баллончика можно использовать тройник А. Ф. Иванова (см. рис. 20.14, 3).

У детей оперативное удаление мембраны проводят только при явных признаках дыхательной недостаточности, являющейся препятствием для нормального физического развития организма и фактором риска в отношении возникновения острой асфиксии при простудных заболеваниях. Во всех других случаях оперативное лечение откладывают до полного развития гортани, т. е. до 20–22 лет. При полной или субтотальной диафрагме гортани жизнь новорожденного может быть спасена лишь немедленной перфорацией мембраны, которую можно произвести ларингоскопом диаметром 3 мм или, при соответствующих условиях, трахеотомией.

Они возникают значительно реже, чем кисты приобретенные, развивающиеся в постнатальном онтогенезе в результате заболеваний гортани (ретенционные, лимфогенные, посттравматические и др.). Иногда кисты интенсивно растут в период внутриутробного развития плода и достигают значительных размеров, в результате чего сразу после рождения ребенка возникает асфиксия и наступает смерть. В других случаях эти кисты развиваются более или менее медленно, вызывая расстройство дыхания или нарушение глотания при кормлении. Истинная киста – это полость, стенки которой включают практически все слои эпидермоидных образований: в ее полости имеется выстилка из многослойного плоского эпителия с разной степенью кератоза, слущенный эпителий и кристаллы холестерина. Под эпидермисом имеется соединительнотканный слой, а снаружи киста покрыта слизистой оболочкой гортани (см. цветную вклейку, рис. 26, 1 ).

Большинство врожденных кист проявляются нарушением функции гортани между 3-м и 15-м месяцами после рождения. Наиболее характерен гортанный стридор (см. далее). Дыхательные нарушения, обусловленные врожденными кистами гортани, нарастают постепенно, в то время как расстройства, возникающие вследствие пороков развития надгортанника, по мере консолидации связочного и хрящевого аппарата, укрепления внутригортанных мышц, постепенно уменьшаются.

Кисты, как правило, возникают в области входа в гортань, откуда они распространяются вниз, выполняя собой грушевидные синусы, желудочки гортани и межчерпаловидное пространство, пронизывая черпалонадгортанные складки. Нередко врожденные кисты локализуются на голосовой складке (см. цветную вклейку, рис. 26, 1 ).

Разновидностью врожденной кисты гортани является так называемая бороздка (узкая выемка на поверхности голосовой складки параллельно ее свободному краю (2). Эта киста обнаруживается лишь при стробоскопии, при которой она выявляется при фонации своей ригидностью и обособленным от истинной голосовой складки колебанием.

Диагноз и лечение устанавливают при прямой ларингоскопии, во время которой возможны пункция кисты, ее вскрытие (см. цветную вклейку, рис. 27), частичное удаление ее стенки и таким образом предотвращение асфиксии грудного ребенка. При больших кистах ее пункцию производят снаружи, через кожу, чем предотвращается инфицирование.

Ларингоцеле – кистовидная содержащая воздух опухоль, развивающаяся на уровне желудочков гортани при определенной предрасположенности к этому пороку. Встречается редко, преимущественно у мужчин в среднем возрасте. Первым описал хирург наполеоновской армии Larey, который наблюдал его у жителей Египта во время Египетской экспедиции Наполеона 1798–1801 гг. В. Л. Грубер [48] Грубер В. Л. (1814–1890) – выдающийся российский анатом, работавший по приглашению Н. И. Пирогова с 1847 г. до конца своих дней в Петербургской ВМА. В 1858 г. занял кафедру нормальной анатомии ВМА и провел большую работу по ее реорганизации. В результате 35-летней педагогической и научной деятельности В. Л. Грубера на кафедре был создан первоклассный анатомический музей. По плану и под руководством этого замечательного ученого в ВМА построено здание анатомического института, в котором и по сей день располагается кафедра нормальной анатомии, а также ряд других кафедр. Автор более 500 работ по нормальной и топографической анатомии. в 1857 г. доказал, что филогенетически ларингоцеле является аналогом так называемых воздушных мешков у антропоидных обезьян – орангутанов и горилл. Термин «ларингоцеле» был введен Р. Вирховым в 1867 г.

По локализации ларингоцеле делятся на внутренние, наружные и смешанные. Возникнув первоначально в области желудочков гортани, ларингоцеле распространяется в направлении преддверия гортани и в переднелатеральную область шеи. Мешковидная опухоль формируется благодаря грыжевидному выпячиванию слизистой оболочки желудочка гортани, которое проникает в толщу тканей либо через щель в щитоподъязычной мембране, либо путем расслоения ее в местах наименьшей ее прочности.

Этиология. По происхождению ларингоцеле делят на истинные (врожденные), обусловленные аномалией эмбрионального развития гортани, и симптоматические, т. е. приобретенные в результате возникновения в гортани каких-либо препятствий выдыхаемой воздушной струе (опухоль, гранулема, рубцовый стеноз и др.). В норме желудочки гортани не содержат воздуха, а их стенки плотно соприкасаются друг с другом. В определенных условиях, особенно при форсированном выдохе и недостаточном раскрытии дыхательной щели и сближении складок преддверия, выдыхаемый воздух проникает в желудочки гортани и под давлением их раскрывает, растягивая и истончая слизистую оболочку и подслизистый слой. Многократное повторение этого явления приводит к образованию ларингоцеле. Обычно такой механизм образования приобретенных ларингоцеле наблюдается у стеклодувов, трубачей, иногда и у певцов.