Коллектив авторов - Острые кишечные инфекции в практике педиатра и семейного врача: руководство для врачей всех специальностей

У детей младшего школьного возраста брюшной тиф может начинаться с симптомов острого гастроэнтерита или энтерита без выраженной интоксикации. В первые дни болезни появляются тошнота, рвота, разлитые боли в животе, отмечается жидкий стул без патологических примесей.

Период разгара. Клиническая картина максимально выражена к 7-8-м суткам болезни (сохраняется до 14 сут.). В этот период отмечаются характерные признаки: выраженная лихорадка, поражение ЦНС, тифозный статус, розеолезная сыпь, увеличение размеров печени и селезенки, а также изменения в периферической крови.

У больных брюшным тифом наблюдается фебрильная температура тела с небольшими колебаниями утром и вечером (выраженность обусловлена, главным образом, тяжестью болезни).

В динамике болезни усиливается интоксикация: отмечается резкая заторможенность больных, помрачение сознания (инфекционнотоксическая энцефалопатия – тифозный статус); сильная головная боль; ребенок невнятно говорит и громко бредит. Нарастает адинамия, отмечается сонливость днем и бессонница ночью, в крайне тяжелых случаях появляются менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). Возможно появление энцефалитического синдрома: галлюцинации, беспорядочные движения рук, тремор кистей, подергивание отдельных мышечных групп, нарушение акта глотания, иногда выявляются снижение кожных рефлексов, клонус стоп. Могут наблюдаться непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Тифозная энцефалопатия со ступорозным затемнением сознания, делирием характерна для крайне тяжелых форм болезни, особенно в условиях жаркого климата.

Характерным признаком брюшного тифа является розеолезная сыпь в виде розовых пятнышек диаметром 2–3 мм, исчезающих при надавливании или растягивании кожи, иногда приподнимающихся над ее уровнем (roseola elevata). Розеолы представляют собой аллергическую реакцию кожи в ответ на занос в лимфатические сосуды S. typhi. Розеолы появляются с 8-10-х суток болезни, периодически подсыпают новые элементы, однако общее и× число невелико. Сыпь локализуется на животе, груди, редко спине, пояснице, конечностях. У детей раннего возраста при тяжелых формах болезни возможна обильная и распространенная сыпь. Экзантема сохраняется от нескольки× часов до 3–5 сут., затем розеолы бледнеют и исчезают бесследно или оставляют незначительную пигментацию. При тяжелых формах заболевания возможно геморрагическое пропитывание розеол, а также появление петехий. У больных с ДВС-синдромом отмечаются носовые кровотечения, кровоточивость из мест инъекций и десен. В ряде случаев наблюдается желтушное окрашивание кожи ладоней и стоп (симптом Филипповича).

Усиливается сухость слизистых оболочек полости рта, языка. На слизистой оболочке губ отмечаются корочки, трещины; в зеве – умеренная гиперемия. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Возможны умеренное расширение границ относительной сердечной тупости, приглушенность тонов сердца. Артериальное давление снижается. У детей старшего школьного возраста возможны относительная брадикардия и дикротия пульса. Дыхание частое, поверхностное, усиливаются явления бронхита, нередко развивается пневмония. Язык полностью покрывается грязно-серым или коричневым налетом, становится сухим, при этом его края и кончик красного цвета с отпечатками зубов. Живот вздут, мягкий, отмечается болезненность в правой подвздошной области; усиливается урчание, сохраняется симптом Падалки. Выражена гепатоспленомегалия. Стул, как правило, задержан. Возможно развитие диареи (стул энтеритного характера, зеленого цвета, от 2–3 до 8-10 раз в сутки). Суточный диурез значительно снижается, моча насыщенная, с высоким удельным весом, часто отмечается протеинурия.

В периоде угасания основных клинических проявлений (14-21-е сутки) температура тела литически снижается, а затем нормализуется. Иногда отмечается критическое снижение температуры тела. Уменьшаются явления общей интоксикации – исчезают головная боль, глухость сердечных тонов и явления бронхита; появляется аппетит, нормализуется артериальное давление, очищается язык, уменьшаются размеры печени и селезенки, восстанавливается диурез. Нередко наблюдается мелко– и крупнопластинчатое шелушение кожи, сохраняется симптом Филипповича, иногда отмечается выпадение волос.

Период реконвалесценции начинается после нормализации температуры тела и продолжается 2–3 нед. Сохраняются, как правило, повышенная утомляемость и сосудистая лабильность, ослабление памяти, возможны плаксивость, апатия и другие проявления постинфекционного астенического синдрома.

Атипичные формы. Абортивная форма. Типичные признаки заболевания подвергаются быстрому обратному развитию (в течение 2–7 дней).

Стертая форма брюшного тифа характеризуется кратковременной субфебрильной температурой тела, слабо выраженными симптомами интоксикации, отсутствием многих характерных признаков.

При бессимптомной форме клинические проявления болезни отсутствуют.

Особые формы брюшного тифа (пневмотиф, менинготиф, нефротиф, колотиф) протекают с преимущественным поражением отдельных органов. У детей встречаются крайне редко.

Бактерионосительство формируется у 4 % детей, переболевших брюшным тифом, независимо от тяжести заболевания. Хроническое бактерионосительство может продолжаться несколько лет, иногда всю жизнь. При этом нередко формируется гипокинетическая дискинезия билиарной системы, холестаз; возможно развитие поздних рецидивов брюшного тифа.

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы брюшного тифа.

Легкая форма брюшного тифа характеризуется повышением температуры тела до 38,5 °C общей продолжительностью 7-10 сут., умеренно выраженными симптомами интоксикации, незначительным увеличением размеров печени и селезенки. Течение заболевания гладкое, рецидивы и осложнения крайне редки.

Среднетяжелая форма характеризуется лихорадкой до 39,5 °C в течение 2–4 нед. и отчетливо выраженными симптомами, свойственными брюшному тифу.

Тяжелая форма протекает с развитием тифозного статуса, менин-гоэнцефалического и геморрагического синдромов (полостные кровотечения, экхимозы, кровоизлияния в надпочечники), тяжелыми поражениями сердечно-сосудистой системы (миокардит) и органов дыхания (бронхит, пневмония).

Течение (по характеру) брюшного тифа может быть гладким и негладким – с осложнениями, обострениями и рецидивами. Обострение характеризуется усилением патологического процесса, нарастанием лихорадки и интоксикации, появлением новых розеол. Рецидивы болезни возникают при нормальной температуре тела и отсутствии интоксикации, чаще на 2-3-й неделе апирексии. Рецидивы развиваются преимущественно у детей 7-10 лет с сопутствующей патологией (глистная инвазия, гипотрофия), получающих глюкокортикоиды. Частота рецидивов составляет 5-15 %.