Коллектив авторов - Острые кишечные инфекции в практике педиатра и семейного врача: руководство для врачей всех специальностей

Осложнения. Специфические: перфорация кишечника, кишечное кровотечение, инфекционно-токсический шок, миокардит.

Перфорация кишечника встречается у 1,5–2% больных детей. Она возникает с 11-х суток болезни, чаще на 3-й неделе. Наиболее постоянными признаками перфорации и начальной стадии перитонита являются боли в животе, рвота, вздутие живота, тахикардия, напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствие отхождения газов, учащение дыхания, повышение температуры тела. Симптом Щеткина-Блюмберга часто появляется только через 6 ч после перфорации. У большинства больных при рентгенологическом исследовании брюшной полости выявляются наличие свободного газа, пневматоз кишечника, а также вторичные изменения, характерные для кишечной непроходимости, связанной с перитонитом. Иногда перфорации предшествует кишечное кровотечение.

Кишечное кровотечение возникает в те же сроки, что и перфорация кишечника. Первыми симптомами кишечного кровотечения являются транзиторное критическое снижение температуры тела и прояснение сознания. У некоторых больных при этом улучшается самочувствие, наступает эйфория. Затем ребенок бледнеет, заостряются черты лица, на лбу выступает холодный пот, появляются головокружение и жажда, учащается пульс, снижается артериальное давление, возможно развитие коллапса. Через некоторое время появляется «дегтеобразный» стул. С целью своевременной диагностики кишечного кровотечения, начиная со 2-й недели болезни, необходимо исследовать кал на скрытую кровь.

Особенности брюшного тифа у детей раннего возраста. Преобладают среднетяжелые и тяжелые формы болезни. Отмечается закономерность: чем младше ребенок, тем тяжелее протекает заболевание. Характерны бурное начало болезни, раннее поражение ЦНС с симптомами менингита и менингоэнцефалита, быстрое развитие интоксикации. Чаще наблюдаются вялость, адинамия, нарушение сна, редко – беспокойство, раздражительность, судороги, бред. Отмечаются сухость слизистых оболочек, обложенность языка, жидкий обильный стул зеленого цвета до 10–15 раз в сутки. У части детей наблюдается рвота, что в сочетании с энтеритом приводит к эксикозу, а в дальнейшем – к дистрофии. Характерны вздутие живота, увеличение размеров печени и селезенки. Часто наблюдаются тахикардия, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца. Розеолезная сыпь встречается редко, отсутствует дикротия пульса, тифозный статус. Специфические осложнения развиваются редко.

Диагностика. Опорно-диагностические признаки брюшного тифа в начальном периоде:

• характерный эпиданамнез;

• прогрессирующая лихорадка;

• нарастающая интоксикация (головная боль, бессонница, слабость, вялость, снижение аппетита, бледность кожи);

• симптом Падалки;

• увеличение размеров печени, иногда селезенки. Опорно-диагностические признаки брюшного тифа в периоде разгара:

• характерный эпиданамнез;

• стойкая лихорадка;

• усиление симптомов интоксикации;

• развитие тифозного статуса;

• розеолезная сыпь на бледном фоне кожи;

• стул, как правило, задержан (возможна диарея);

• гепато спл еномегал ия;

• симптом Филипповича;

• симптом Падалки.

Лабораторная диагностика . Ведущим является бактериологический метод. Материалом для исследования являются кровь, фекалии, моча, желчь, соскобы с розеол, ЦСЖ, пунктат костного мозга.

Метод гемокультуры является важнейшим. Наибольшая частота выделения возбудителя из крови наблюдается на 1-й и 2-й неделе болезни. Для исследования необходимо 10 мл венозной крови, а при легкой форме и со 2-й недели заболевания объем крови увеличивают до 15–20 мл. У постели больного с соблюдением асептики кровь вносят во флакон с 10–20 % желчным бульоном или средой Раппопорта в соотношении 1:10. Предварительный ответ получают на 3-4-й, а окончательный – на 10-й день исследования.

Метод копрокультуры применяют, начиная с 5-х суток болезни. Кал для исследования забирают сразу после дефекации. Посев проводят на висмут-сульфитный агар и дифференциальнодиагностические среды – Плоскирева, Эндо, ЭМС (агар с эозином и метиленовым синим), среды обогащения – Мюллера, Кауфмана, магниевую, селенитовый бульон.

Посев мочи (метод уринокультуры) используют, как правило, параллельно с методом копрокультуры.

Посев желчи (метод биликультуры) имеет большое значение для выявления бактерионосителей. В ряде случаев используется для подтверждения диагноза брюшного тифа.

Посев костного мозга (метод миелокультуры) может быть использован на любой стадии болезни.

Метод розеолокультуры у детей применяют редко.

Отрицательные результаты бактериологических исследований не являются основанием для исключения диагноза брюшного тифа.

Серологические методы диагностики (реакция Видаля – РА, РИГА) основаны на обнаружении специфических антител в сыворотке крови, которые появляются к 4-му дню болезни и достигают максимума на 3-4-й неделе болезни. Диагностический титр – 1:200 и выше.

В настоящее время предложены новые высокочувствительные и специфичные иммунологические методы выявления антител и антигенов S. typhi: ИФА, ВИЭФ, РИА, РКА, реакция О-агрегатгемагглютинации. Чувствительность этих методов составляет 90–95 %. ИФА и РИА позволяют обнаружить специфические антитела классов IgA, IgM, IgG (IgM указывают на текущий патологический процесс, изолированное выявление IgG свидетельствует о вакцинальной их природе или о перенесенном ранее брюшном тифе); РКА выявляет в крови и моче любые монорецепторные антигены, включая Н (d).

При брюшном тифе наблюдаются характерные изменения в периферической крови: в первые 2–3 сут. болезни количество лейкоцитов в норме или слегка повышено, в периоде разгара отмечаются лейкопения, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы до юных форм и миелоцитов, анэозинофилия, лимфоцитоз, повышенная СОЭ.

Дифференциальная диагностика. Брюшной тиф необходимо дифференцировать от паратифов А и В, гриппа и других ОРВИ, бруцеллеза, милиарного туберкулеза.

Клиническая картина паратифов А и В незначительно отличается от картины брюшного тифа. Однако при паратифах лицо больного часто гиперемировано, отмечаются конъюнктивит, насморк, герпетические высыпания на губах, характерны повторные ознобы, пот, энтероколитный характер стула. Розеолезная сыпь чаще бывает обильной и появляется в первые 2–3 сут. болезни. Для дифференциальной диагностики брюшного тифа и паратифов решающее значение имеют бактериологические и серологические методы исследования.

При гриппе характерны острое начало с быстрым повышением температуры тела до 39^Ю °С (2–6 сут.), головная боль с локализацией в лобно-височной области. Нередко отмечаются болезненность при движении глазных яблок и при надавливании, инъекция склер, гиперемия лица, иногда герпетические высыпания на губах или крыльях носа. У большинства больных выражены проявления трахеита, разлитая гиперемия слизистой оболочки зева, зернистость задней стенки глотки.