Коллектив авторов - Оперативные доступы в нейрохирургии. Том 1. Голова

Малое крыло отходит от тела двумя корнями, между которыми заключен зрительный канал, canalis opticus . Верхняя поверхность крыла обращена в полость черепа, нижняя – в глазницу. Передний зубчатый край соединяется с лобной костью, задний – гладкий – свободно выступает в полость черепа, являясь границей между передней и задней черепными ямками. В медиальном направлении задний край заканчивается передним наклоненным отростком, processus clinoideus anterior .

Большое крыло начинается от боковой поверхности тела широким основанием, в котором находятся три отверстия: круглое, foramen rotundum , овальное, foramen ovale , и остистое, foramen spinosum . Через два первых отверстия из полости черепа выходят соответственно вторая и третья ветви тройничного нерва ( n. trigeminus ), а через остистое отверстие проходит средняя менингеальная (оболочечная) артерия.

Большое крыло имеет пять поверхностей. Мозговая поверхность, facies cerebralis , вогнута и обращена в полость черепа. На ней видны отпечатки мозга в виде пальцевидных вдавлений, которые чередуются с мозговыми возвышениями. Глазничная поверхность, facies orbitalis , в виде четырехугольной гладкой площадки обращена вперед и медиально, входит в состав латеральной стенки глазницы. Височная поверхность, facies temporalis , обширная, стоит почти вертикально и участвует в образовании височной ямки. Внизу она отделена подвисочным гребнем, crista infratemporalis , от подвисочной поверхности, facies infratemporalis , которая располагается почти горизонтально и составляет одну из стенок подвисочной ямки. Верхнечелюстная поверхность, facies maxillaris , направлена в сторону бугра верхней челюсти.

Задний край большого крыла (чешуйчатый, margo squamosus ) соединяется с чешуей височной кости. Передний край значительно короче предыдущего, отделяет височную поверхность от глазничной, соединяется со скуловой костью и носит название скуловой, margo zygomaticus . Передняя часть верхнего края соединяется с лобной костью, а задняя – с теменной костью. Соответственно этим частям в нем выделяют лобный и теменной края, margo frontalis et margo parietalis .

Крыловидные отростки отходят от тела вертикально книзу в месте начала больших крыльев. В своем основании каждый отросток пронизан горизонтально идущим крыловидным каналом, canalis pterygoideus . Крыловидный отросток состоит из двух пластинок: медиальной и латеральной, lamina medialis et lamina lateralis . Спереди пластинки сращены, а кзади расходятся и ограничивают крыловидную ямку, fossa pterygoidea . В нижнем отделе между пластинками находится крыловидная вырезка, incisura pterygoidea , в которой расположен пирамидальный отросток нёбной кости. Медиальная пластинка заканчивается внизу отростком, загнутым в виде крючка, hamulus pterygoideus , через который перебрасывается сухожилие мышцы, напрягающей нёбную занавеску. По переднему краю крыловидного отростка вниз идет борозда, sulcus palatinus major . Медиальная поверхность крыловидного отростка обращена в полость носа, латеральная – в подвисочную ямку.

Клиновидная пазуха– парная полость, локализующаяся в теле клиновидной кости. Передняя ее стенка проходит, как правило, во фронтальной плоскости. С обеих сторон различают носовую и решетчатую части передней стенки. Носовая часть граничит с перегородкой носа и является задне-верхней стенкой носовой полости. В этой части с обеих сторон от клиновидного клюва расположены соустья пазухи, соединяющие ее с носоглоткой. Решетчатая часть передней стенки прикрыта задними клетками решетчатого лабиринта. Необходимо отметить, что при срединных транссептально-транссфеноидальных доступах трепанация передней стенки возможна только в пределах границ ее носовой части. При этом ширина носовой и решетчатой частей значительно варьирует – от 2 до 12 мм и от 10 до 18 мм соответственно. Соотношение между носовой и решетчатой частями составляет 5: 2.

Размеры и конфигурация межпазушной перегородки чрезвычайно вариабельны. Так как перегородка имеет изгибы и отклоняется в ту или иную сторону, асимметрия пазух наблюдается в большинстве случаев. Кроме того, часто встречаются внутрипазушные добавочные перегородки, шипы и гребни, которые могут затруднить ориентацию хирурга при осуществлении доступа ко дну турецкого седла.

Верхняя стенка основной пазухи граничит с целой системой образований. Кроме гипофиза и лобных долей в непосредственной близости от верхней стенки находятся перекрест зрительных нервов, тракты обонятельных нервов, кавернозные сегменты внутренних сонных артерий, образующих здесь изгиб. Верхняя стенка, представляющая собой клиновидную площадку, planum sphenoidale , ограничена спереди решетчатой пластинкой и сзади клиновидным выступом. Передняя часть стенки располагается практически в одной плоскости с решетчатой пластинкой, реже – проходит на несколько миллиметров выше уровня пластинки. В задней трети верхняя стенка постепенно переходит в заднюю стенку пазухи. В этом месте, как правило, определяются контуры кривизны турецкого седла, а более латерально – выпуклости, располагающиеся большей частью в области боковой стенки пазухи. Из них два верхних образования соответствуют ходу каналов зрительных нервов, а два нижних – пещеристой части внутренней сонной артерии. Толщина верхней стенки в среднем составляет 2 – 3 мм. Эндоскопическая анатомия клиновидной пазухи детально изучена А. В. Полежаевым (1999) и представлена на рис. 7.

Боковая стенка в большинстве случаев представлена тонкой костной пластинкой толщиной 1 – 2 мм, покрытой с латеральной стороны твердой мозговой оболочкой, в дупликатуре которой находится пещеристый синус. Боковая стенка выходит за пределы полости черепа в глазницу и формирует участок медиальной стенки орбиты, где сверху граничит с предлежащим здесь зрительным нервом; канал зрительного нерва образует выпуклость в клиновидную пазуху. Являясь медиальным краем верхней глазничной щели, боковая стенка граничит со всеми сосудами и нервами, которые здесь проходят. Кроме того, в этой зоне берут свое начало ряд мышц глазницы: верхняя, медиальная, нижняя прямые и косая. Топография боковой стенки представляет большой клинический интерес, поскольку она имеет незначительную толщину (1 – 2 мм) и находится в тесной близости со множеством нервно-сосудистых образований.

Рис. 7. Осмотр полости клиновидной пазухи (Полежаев А. В., 1999):

1 – выпуклость дна турецкого седла; 2 – выпуклости внутренних сонных артерий; 3 – площадка клиновидной кости; 4 – выпуклость каналов зрительных нервов; 5 – впадина блюменбахова ската