Валерий Кривецкий - Черепно-мозговая травма. Руководство

Рис. 11. Частичная гематоцефалия

1) диффузное внутрижелудочковое кровоизлияние – окрашивание кровью ликвора, содержащегося в желудочковой системе;

2) частичная гематоцефалия – часть желудочка или один из желудочков заполнены сгустками крови, в ликворе имеется примесь крови (рис. 11);

3) тампонада желудочков или тотальная гематоцефалия – вся желудочковая система заполнена сгустками крови.

Раздражающее воздействие крови на рефлексогенные и вегетативные структуры в стенках желудочков приводит к нарушению функции диэнцефальных и мезэнцефальных отделов ствола мозга. Клинически это проявляется в виде глубокого угнетения сознания, тахипноэ, артериальной гипертензии, гипертермии, гипергидроза, горметонии, глазодвигательных нарушений, выраженного менингеального синдрома. Объективная верификация внутрижелудочковых кровоизлияний возможна при вентрикулярной пункции, компьютерной и магниторезонансной томографии. Одномерная эхоэнцефалоскопия позволяет зафиксировать расширение желудочкового эхокомплекса, изредка смещение срединных структур в пределах 2 – 4 мм.

Среди множественных гематом различают односторонние (поэтажные) и двусторонние. Комбинации поэтажных гематом могут быть самые разные, но чаще встречаются сочетания субдуральной и внутримозговой гематом. Двусторонние гематомы чаще бывают эпи- или субдуральными. Клинические проявления односторонних множественных гематом укладываются в симптоматику солитарных односторонних гематом больших объемов. На фоне выраженных общемозговых расстройств отмечаются нарастающие признаки полушарной и дислокационной симптоматики. Дислокационные признаки чаще выявляются на уровне вырезки намета мозжечка, что объясняет гомолатеральную пирамидную недостаточность или смену контралатерального гемипареза гомолатеральным.

У большинства пострадавших с двусторонними гематомами клинически превалирует только одна, которая имеет больший объем и сильнее компримирует полушарие. В таких случаях клинико-неврологическое исследование должно быть обязательно сопряжено с дополнительными методами диагностики, из которых предпочтение следует отдать каротидной ангиографии, трефинации черепа с двух сторон. Идеальным вариантом является использование компьютерной томографии. Следует помнить, что взаимное уравновешивание двусторонних гематом может не вызывать дислокации срединных структур. В таких случаях одномерная эхоэнцефалоскопия смещения срединных структур не регистрирует. Переоценка данных эхоэнцефалоскопии может привести к грубой диагностической ошибке, несвоевременному удалению гематом и в конечном итоге к повышению вероятности неблагоприятного исхода.

Частота гематом субтенториальной локализации, по данным разных авторов, составляет 2 – 5 % от общего числа внутричерепных гематом. На этапе неспециализированного стационара их редко диагностируют при жизни и редко своевременно удаляют. Гематомы задней черепной ямки (ЗЧЯ) чаще встречаются у мужчин (80 – 83 %) в возрасте от 20 до 40 лет. В клиническом течении выделяют три варианта.

1. Острое тегение встречается у 40 – 45 % пострадавших. Клинико-неврологическая симптоматика нарастает стремительно: «светлый промежуток» практически не встречается, сознание быстро угнетается до комы. На фоне нарастающего угнетения функции III, IV, VI, VII, XII пар черепных нервов снижается тонус на стороне гематомы, возникает анизорефлексия, двусторонний симптом Бабинского. При быстром нарастании симптомов внутричерепной гипертензии рано появляются стволовые расстройства дыхания и сердечной деятельности. Важными симптомами, свидетельствующими о поражении структур ЗЧЯ, являются: глазодвигательные нарушения, нистагм, снижение и угнетение глоточных рефлексов, мышечная гипотония, брадикардия, которая быстро сменяется тахикардией, координаторные расстройства, артериальная гипотония.

Нельзя забывать о том, что при травме в результате падения на затылок возможно сочетание субтенториальной гематомы с гематомами лобно-височно-базальных локализаций.

2. Подострое тегение проявляется у 50 – 60 % пострадавших. Основные клинические проявления заключаются в наличии приступообразных головных болей, преимущественно в затылочной области, многократной рвоты на высоте головной боли, не приносящей облегчения. В неврологическом статусе – вертикальный, горизонтальный и ротаторный нистагм, нарастающие нарушения статики, походки. На гомолатеральной стороне нарушаются координаторные функции. Состояние больных до развития стволовых расстройств может быть удовлетворительным или средней тяжести. Однако это не должно притуплять настороженность врача в отношении формирования гематомы ЗЧЯ. Особенное внимание следует уделять наличию линейного перелома затылочной кости.

3. Хронигеское тегение гематом задней черепной ямки встречается значительно реже. Диагностика таких гематом стала возможной благодаря внедрению компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Большинство пациентов обследуются планово с клиническими признаками объемного процесса в задней черепной ямке. Очаговая симптоматика гематом зависит от их локализации и стороны поражения мозжечка. Наиболее частыми симптомами можно считать: головную боль субокципитальной локализации гипертензионного характера, координаторные расстройства, различные виды нистагма. При окклюзии ликворопроводящих путей – симптоматика нарастающей внутренней гидроцефалии, развитие застойных явлений на глазном дне. Решающими звеньями в диагностическом комплексе хронического течения гематом являются: тщательный сбор анамнеза с выяснением возможных эпизодов падения на затылок, которым пациент мог и не придать значения, и, безусловно, КТ или МРТ.

При подостром течении травматических внутричерепных гематом наблюдается ряд особенностей клинического проявления. Такие гематомы формируются в сроки от 3 сут. до 3 нед. «Светлый промежуток» часто протекает бессимптомно. У части больных отмечается диффузная или локальная головная боль, снижение работоспособности, быстрая утомляемость. Иногда у пострадавших бывает рвота, головокружение. На 7 – 14-е сутки – нарушения психики, снижение внимания, ухудшение памяти. В дальнейшем больные становятся некритичными, нарастает дезориентация во времени и пространстве, периодически психомоторное возбуждение, появляется оглушенность.