Коллектив авторов - Стоматология

Нидерландский врач Taco Pilot (1994) предложил методику удаления кариозных тканей экскаватором с последующим заполнением сформированной полости стеклоиономерным цементом — ART-метод. В основе метода лежит свойство стеклоиономерных цементов выделять фтор. Метод может быть использован для оказания стоматологической помощи в тех условиях, когда не представляется возможным применить стоматологическую установку или просто воздушный или электрический привод, а также при лечении маленьких детей и пациентов с тяжелыми общесоматическими заболеваниями.

Для химико-механического препарирования кариозных полостей используется 0,5 % гипохлорит натрия и композиция 3 аминокислот (глутаминовая кислота, лизин, лейцин) и эритрозин (краситель) – метод «Carisolv». После размягчения дентина он удаляется специальными экскаваторами с режущими зубьями специальной формы в определенной последовательности их применения.

В стоматологической практике, особенно на детском приеме, получил распространение щадящий, по сравнению с применением боров, метод препарирования твердых тканей зубов — метод кинетического воздушно-абразивного препарирования (КСР – Kinetic Cavity Preparation). Под воздействием фокусированного потолка абразивного материала (оксида алюминия или бикарбоната натрия с размерами частиц 25 – 50 – 100 микрон) удаляются твердые ткани зуба до необходимого уровня. Метод особенно хорош для локального удаления пораженной ткани или подготовки фиссур к герметизации, так как при его реализации достигается минимальное повреждение окружающих твердых тканей и создаются условия для увеличения физической адгезии пломбировочных материалов.

В процессе формирования кариозных полостей независимо от их локализации (класса по Блэку) целесообразно выделять следующие этапы:

1-й этап— раскрытие кариозной полостиобеспечивает доступ к поверхности кариозной полости, которая в дальнейшем должна быть подвергнута оперативной обработке. Учитывая хороший эстетический эффект современных пломбировочных материалов, при работе с фронтальной группой зубов раскрытие кариозной полости можно осуществлять с вестибулярной поверхности, где слой эмали более тонкий по сравнению с оральной поверхностью, и визуальный контроль обрабатываемой полости значительно лучше.

При формировании небольших полостей, где пломбировочный материал не будет испытывать значительной окклюзионной нагрузки, возможно сохранение нависающих краев эмали, не имеющей в качестве основы дентина. В этих же случаях рекомендуется применять жидкотекучий композит для создания суперадаптивного слоя.

2-й этап— некротомия.В процессе этого этапа удаляют ткани, пораженные кариозным процессом и по возможности все пигментированные участки, так как они могут в дальнейшем изменять цвет реставрации. Для определения необходимого уровня удаления пораженных кариесом тканей используют кариес-детектор, в состав которого входит 0,5 % раствор основного фуксина или 1 % раствор красного кислого в пропиленгликоле («Caries Marker» VOCO). Тампон с препаратом вносится в кариозную полость на 15 с, затем полость промывают водой. Все оставшиеся прокрашенные участки ткани полости следует удалить.

Глубина обработки фиссур может быть различной. Если на жевательной поверхности зуба имеются открытые непораженные фиссуры и небольшая кариозная полость, производится щадящее препарирование и пломбирование только кариозной полости. Этот метод рекомендуется при лечении пациентов с низким индексом КПУ.

В случае, когда на жевательной поверхности выявляются закрытые фиссуры без кариозного поражения и небольшая кариозная полость, производят профилактическое пломбирование полости с неинвазивным закрытием фиссур.

Когда на жевательной поверхности имеются закрытые, пигментированные, глубокие фиссуры и небольшая кариозная полость, осуществляют профилактическое пломбирование с инвазивным закрытием фиссур по принципу эмалепластики. Это подразумевает иссечение эмали, которое не достигает по глубине эмалево-дентинной границы, с последующим закрытием их герметиком. Такую методику целесообразно сочетать с реминерализацией, особенно с местной флюоризацией.

Если на жевательной поверхности имеется большая кариозная полость, препарирование и пломбирование проводится по классическим принципам Блэка.

В связи с хорошей адгезией пломбировочного материала к тканям зуба создание механической ретенции для пломбировочного материала не требуется. Стенкам полости придается слегка закругленный вид. Все грани переходов стенок в дно полости и одной стенки в другую создаются без выраженных изломов.

3-й этап— обработка краев эмали.Протяженность контакта композита с эмалью по всему периметру реставрации должна быть не менее 1 мм. На вестибулярной поверхности длина контакта материала с эмалью увеличивается (2 – 4 мм). За счет увеличения скоса эмали достигается создание оптимального эстетического эффекта. Для работы рекомендуется применять мелкоабразивные алмазные боры игловидной, пламевидной или конической формы.

Особенности формирования кариозных полостей.

Формирование кариозных полостей I класса. Перед началом лечения необходимо определить, что в данной клинической ситуации является оптимальным для реставрации тканей зуба: пломба, вкладка или накладка. Выбор типа реставрации зависит от объема оставшихся тканей зуба, толщины стенок кариозной полости, места локализации контактных пунктов антагонистов.

Обычно кариозная полость формируется в виде «ящика» с прямыми или овальными углами. Для изоляции стенок полости создаются базовые (толщиной более 1 мм) и тонкие подкладки, покрывающие дно и стенки полости и служащие для изоляции пульпы от химических раздражителей, а также обеспечивающие связь между стенками зуба и пломбой. Для пломбирования кариозных полостей композиционными материалами дно полости и стенки формируются овальными, так как такие материалы в большинстве своем имеют значительную линейную усадку и не обладают эластичностью минеральных цементов, что приводит к образованию пустот в области углов полости. Дно полости должно повторять рельеф пульпарной камеры с целью профилактики вскрытия полости зуба в процессе препарирования. В случае применения пломбы из амальгамы скос эмали делается под углом 45°. Когда используется композиционный материал, скос эмали делать не обязательно. В зонах окклюзионной нагрузки толщина слоя композиционного материала должна составлять не менее 2 мм, это связано с хрупкостью материала, что может привести к отлому края пломбы и развитию вторичного кариеса. При необходимости выполнения косметических требований, скос эмали необходимо делать только при отсутствии контакта с буграми зуба-антагониста.