Анатолий Левшанков - Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии

• комплексная респираторная терапия с лечением нозологической формы болезни;

• общетерапевтический уход;

• устранение патологии других органов и систем;

• активное участие больных в их лечении.

С целью поддержания адекватного газообмена в организме необходимо:

1) обеспечить во вдыхаемой смеси оптимальное напряжение О 2;

2) поддержать путей;

3) предупредить и (или) устранить нарушения вентиляции, легочного кровотока и диффузии газов через альвеолярнокапиллярную мембрану;

4) улучшить функцию дыхательных мышц и податливость легких – грудной клетки;

5) восстановить адекватный транспорт О 2от легких до тканейиСО 2от тканей до легких путем улучшения сократительной способности сердца, восстановления адекватного ОЦК, тонуса сосудов и дыхательной функции крови;

6) улучшить микроциркуляцию и окислительно-восстановительные процессы в клетках, в митохондриях;

7) оптимизировать центральную регуляцию дыхания.

При наличии гипоксемии очень важно поддержать во вдыхаемой смеси оптимальную концентрацию О 2, используя различные методы кислородотерапии: ингаляция кислорода через носоглоточные катетеры или дыхательную маску, дыхание под положительным давлением, ВВЛ с поддержкой давлением или потоком. При ингаляции 4 – 5 л/мин кислорода через носоглоточные катетеры концентрация его во вдыхаемой смеси (F IO 2) достигает 30 – 40 %, при ингаляции через маску – до 100 %. Если гипоксемия при этом не устраняется, необходимо для больного при самостоятельном дыхании создать активный газоток кислорода на вдохе и давления в конце выдоха (например, при выдохе через трубку, вставленную в банку с водой, или регулированием клапана ПДКВ – PEEP (положительного давления в конце выдоха) аппарата ИВЛ. При отсутствии эффекта необходима вспомогательная или искусственная вентиляция легких.

Методика поддержания проходимости дыхательных путей зависит от причин их нарушения:

1) при западении языка (потеря сознания вследствие синкопы, интоксикационные комы, тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ), кровоизлияние в мозг и пр. )надо начинать с тройного приема (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и открыть рот) и введения воздуховода;

2) при открытых повреждениях гортани и лица, эпиглоттисе, заглоточном абсцессе методом выбора может быть трахеотомия с помощью специального трахеотома или коникотомия;

3) при обструкции дыхательных путей инородным телом в условиях сохраненного сознания следует сделать 3 – 4 коротких и достаточно мощных удара по межлопаточной области или сзади обхватить пациента на уровне средних ребер и толчкообразно сжать грудную клетку, обеспечивая выдох и смещение инородного тела в рот. Если пациент без сознания, применяют прием Геймлиха – делают сложенными ладонями на эпигастральную область несколько энергичных толчков;

4) при аллергической форме отека в области голосовой щели применяют антигистаминные препараты и глюкокортикоиды;

5) при нарушении проходимости дыхательных путей мокротой используют муколитики (ацетилцистеин) и глюкокортикоиды, проводят санацию трахеи и бронхов;

6) при аспирации рвотных масс следует придать пациенту дренажное положение, произвести интубацию трахеи, аспирировать содержимое трахеи и бронхов через введенный в просвет трубки катетер, ввести в эндотрахеальную трубку 50 – 60 мл изотонического раствора натрия хлорида и удалить с помощью отсоса, ввести 100 – 150 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона;

7) при длительном нарушении проходимости дыхательных путей (тяжелая ЧМТ, инсульт и пр.) необходима трахеостомия и качественный уход за трахеостомой и трахеобронхиальным деревом.

Повязка, трахеостомическая рана и прилегающая к ней область должны находиться под сестринским наблюдением. Повязка меняется в случае еe загрязнения, но не реже одного раза в сутки. При перевязке осматривается и обрабатывается рана. Своевременно при накоплении удаляется секрет, промывается трахеостома. При этом необходимо строго соблюдать требования асептики (мытьe или гигиеническая антисептика рук, использование стерильных перчаток, использование отсасывающих катетеров однократного применения, использование стерильных жидкостей для орошения и пр.). Предпочтение следует отдать системе, в которой стерильный катетер заключeн в прозрачный чехол из тонкого пластика и постоянно присоединeн к адаптеру эндотрахеальной трубки через специальный клапан. При аспирации медсестра вводит катетер, а затем извлекают его, не прикасаясь к нему, через клапан в трубке. Всю систему обычно сменяют один раз в сутки.

Чтобы избежать повреждения трахеобронхиального дерева с последующим развитием гнойного трахеобронхита, медсестра должна строго выполнять следующие мероприятия:

• Вдыхаемую пациентом газовую смесь необходимо хорошо увлажнять и согревать для предупреждения пересыхания слизистой, нарушающего функцию реснитчатого эпителия.

• Для санации следует применять специальные пластиковые мягкие катетеры с изгибом на конце или тонкие резиновые типа Тиммана, № 12 – 14 (ни в коем случае – жeсткие зонды, например кусок инфузионной системы).

• Катетер должен быть присоединeн к шлангу аспиратора через прозрачный тройник, свободное отверстие которого во время введения катетера в дыхательные пути оставляют открытым (для исключения «присасывания» кончика катетера к слизистой трахеобронхиального дерева и повреждения ее). Голову больного поворачивают в сторону, противоположную тому главному бронху, в который должен быть введeн катетер. Затем, закрыв свободное отверстие тройника пальцем, катетер медленно извлекают, поворачивая вокруг его оси из стороны в сторону. При этом происходит аспирация секрета. Продолжительность всей процедуры не должна превышать 15 – 20 с. Такое отсасывание следует повторить 3 – 4 раза, но не больше.

• Санацию проводить лишь при накоплении мокроты и при наличии кашлевого рефлекса, катетеры заводить лишь до дистального конца эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли.

• Перед санацией и сразу после неe в течение 5 мин повысить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси до 100 %, а во время санации необходимо наблюдать за оксигенацией и в случае еe снижения (SaO 2ниже 94 %) – прекращать процедуру.

• Для повышения эффекта перед санацией дыхательных путей в течение 5 – 10 мин целесообразно проводить пациенту высокочастотную искусственную вентиляцию лeгких (ВчИВЛ) или вибрационный массаж грудной клетки, что значительно облегчает отхождение густой и вязкой мокроты. Последний выполняют следующим образом: перед санацией дыхательных путей во время фазы выдоха производят лeгкое поколачивание кулаком правой руки по своей левой кисти, положенной ладонью на грудную клетку больного. При этом перемещать левую ладонь по всей доступной поверхности грудной клетки, минуя область сердца. Во время аспирации секрета помощник толчкообразными движениями сжимает грудную клетку («вспомогательный кашель»). Если у больного мокрота стала густой и вязкой, целесообразно перед санацией дыхательных путей ввести в них по 5 – 10 мл какого-либо раствора, разжижающего секрет (например, изотонический раствор хлорида натрия 70 мл; антибиотик, подобранный в зависимости от чувствительности бактериальной флоры, или диоксидин 10 мл; гидрокортизон 50 мг; димексид 10 мл; новокаин – 0,25 % раствор 70 мл). С целью предупреждения вагусной остановки сердца, за 5 мин до санации в трахею ввести раствор лидокаина или новокаина для обезболивания.