Анатолий Левшанков - Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии

При одновременном нарушении гемодинамики лучше использовать CMV + SIGH.

Эти режимы ИВЛ используют для профилактики и лечения ателектазов в легких. При них медсестра должна осуществлять постоянный контроль гемодинамики (особенно в первые 5 – 10 мин установки режима), в случае ее ухудшения – сообщать лечащему или дежурному анестезиологу-реаниматологу.

Методы высокочастотной искусственной вентиляции легких(ВчИВЛ – HFV). При них частота дыхания (f) возрастает от 1 – 2 Гц (1 Гц = 60 дыханий/мин) до 10 – 60 Гц, а дыхательный объем (Vt) при этом уменьшается. Различают следующие разновидности ВчИВЛ:

1) объемная – HFPPV: f = 1 – 2 Гц/мин, Vt = 3 – 5 cм 3/кг;

2) инжекционная – HFIV: f=2 – 10Гц/мин,Vt=2 – 3cм 3/кг;

3) осцилляторная – HFO: f = 10 – 60 Гц/мин, Vt = 1,5 – 3,0 cм 3/кг.

В настоящее время преимущественно применяют инжекционную ВчИВЛ с целью уменьшения вредного влияния ИВЛ на гемодинамику и когда нет необходимости создавать герметичность в системе аппарат – больной (операции в области голосовых связок, нейрохирургических операциях при повышенном внутричерепном давлении, бронхоскопиях, ожогах дыхательных путей и пр.).

В экстренных случаях ИВЛ показанаприапноэ, патологическом дыхании, выраженной гиповентиляции и гипервентиляции (более 30 – 40 дыханий/мин при отсутствии выраженной гипертермии или гиповолемии), избыточной работе дыхательных мышц.ИВЛ показана также у тяжелыхбольных, у которых на фоне интенсивной терапии газообмен ухудшается. Кроме того, ИВЛ применяют в случаях необходимости искусственной миоплегии. Основными критериями необходимости перехода на ИВЛ являются:

1) клинические симптомы гипоксемии и гиперкапнии (беспокойство, возбуждение, эйфория или кома, цианоз видимых слизистых оболочек, повышенная потливость и гиперсаливация, тахи- и брадиаритмия, активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры на фоне диспноэ и гиповентиляции, артериальная гипертензия);

2) лабораторные данные: снижение РаО 2ниже 70 мм рт. ст., увеличение (Р АО 2– РаО 2) более 350 мм рт. ст. при ингаляции 100 % кислорода в течение 10 мин, увеличение РаСО 2более 60 мм рт. ст. и др.

При проведении ИВЛ необходимо соблюдать общие принципы проведения ее:

• выбор метода и режима ИВЛ (ВВЛ) зависит от характера патологического процесса, условий ее проведения;

• необходимо учитывать побочные влияния ИВЛ, особенно при неправильном ее проведении;

• во время проведения ИВЛ необходимо поддерживать свободную проходимость дыхательных путей;

• обязателен контроль медсестры ОАРИТ параметров ИВЛ;

• избегать FiO 2более 50 %, используя CMV + SIGH, инверсированное отношение вдох/выдох, РЕЕР или ВiPEEP;

• в конце операции, в случае появления спонтанного неэффективного дыхания, использовать вспомогательную вентиляцию легких.

Вспомогательно-принудительную вентиляцию(A/C, Ass-CMV), или вспомогательную искусственную вентиляцию легких (ВИВЛ) можно осуществлять с контролем по объему (VC) или с контролем по давлению (PC). При этом методе на каждую попытку самостоятельного вдоха пациента и возникновение разряжения или потока в системе больной – аппарат «откликается» аппарат ИВЛ и осуществляется вдох. Переключение на выдох происходит при достижении в системе аппарат – больной установленного объема или давления.

(!) Врач устанавливает (медсестра фиксирует в карте интенсивной терапии) при настройке A/C VC: частоту дыхания, дыхательный объем, пиковый поток газа в течение принудительного дыхательного цикла и длительность плато вдоха, а при настройке A/C PC —частоту дыхания, отношение вдох/выдох, временной фактор роста (RTF – время, за которое давление вдоха повышается от 0 до 95 % от заданного уровня), давление и объeм вдоха.

При этих двух методах триггер (откликание) устанавливают сначала на малые величины отрицательного давления (или потока смеси), а по мере восстановления работоспособности дыхательных мышц с целью их тренировки откликание «загрубляют» (устанавливают более высокое разряжение или поток смеси).

Вспомогательная вентиляция легкихпоказана при наличии собственного неэффективного дыхания у пациента и перспективы к постепенному снижению респираторной поддержки. В настоящее время очень широко применяют следующие методы ВВЛ.

Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция(SIMV) с контролем по объему (SIMV VC) или с контролем по давлению (SIMV PC). При этом методе на фоне спонтанного дыхания через заданные промежутки времени происходит синхронно с собственным дыханием аппаратная принудительная поддержка объемом или давлением.

(!) При всех разновидностях SIMV медсестра ОАРИТ должна тщательно контролировать и регистрировать в карте интенсивной терапии частоту вдохов аппарата и частоту спонтанного дыхания (или общую частоту дыхания) для определения процента аппаратной поддержки, дыхательный и минутный объем вентиляции (аппаратный и пациента). В случае появления тахипноэ и снижения дыхательного объeма необходимо срочно сообщить об этом врачу. По мере восстановления работоспособности дыхательных мышц аппаратную поддержку уменьшают, не допуская при этом тахипноэ и дыхательного дискомфорта у пациента!

При ВВЛ можно использовать режимы с РЕЕР и ВiPEEP (двойной РЕЕР).

Спонтанная с поддержкой давлением вентиляция(Spont PSV). При этом методе спонтанное (самостоятельное) дыхание пациента, его объем вдоха поддерживаются устанавливаемым врачом давлением.

При настройке Spont PSV врач устанавливает давление поддержки (Pps), временной фактор роста (RTF), чувствительность выдоха, т. е. процент пикового потока выдоха, при котором аппарат переключается с вдоха на выдох в течение спонтанного дыхания (Exh. sensiv.).

(!) С целью определения момента снижения (или увеличения) респираторной поддержки медсестра контролирует и регистрирует в динамике установленные врачом параметры вентиляции, а также частоту дыхания, дыхательный и минутный объемы дыхания. При увеличении объема вдоха на фоне отсутствия тахипноэ и одышки, так и при обратном соотношении (снижении дыхательного объема и тахипноэ или одышке) медсестра информирует об этом реаниматолога.

В случаях увеличения дыхательного объема и отсутствия тахипноэ врач, постепенно снижая давление поддержки, переводит больного на спонтанное дыхание, не допуская при этом снижения необходимого дыхательного объема и дыхательного дискомфорта у пациента. Если у больного уменьшается дыхательный объем и появляется тахипноэ или одышка, врач устанавливает причину ухудшения вентиляции, а при невозможности – увеличивает респираторную поддержку.

Поддержка потоком (By flow). Аналогично поддержке давлением спонтанная вентиляция пациента также может поддерживаться устанавливаемым врачом потоком.