Анатолий Левшанков - Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии

Неинвазивную вспомогательную вентиляцию легких (НВВЛ) стали достаточно широко использовать в последние годы для улучшения спонтанного дыхания, особенно в тех случаях, когда интубация трахеи невозможна или нежелательна. Этот метод целесообразно использовать в стационаре одного дня или на дому (см. гл. 10).

Апноическая оксигенация, осуществляемая путем постоянной подачи кислорода в легкие через маску в условиях апноэ, обеспечивает оксигенацию в легких. Однако при этом методе оксигенации постепенно будет увеличиваться РаСО 2. Этот метод используют с целью устранения гипокапнии, например при введении в анестезию в случае наступления апноэ на фоне гипервентиляции, а также в конце операции перед переводом больного на спонтанное дыхание.

Влияние респираторной поддержки на жизненно важные функции организма.В настоящее время существует много работ о влиянии ИВЛ (ВВЛ) на функции различных органов.

Влияние ИВЛ на функции легких. Высокое пиковое давление в дыхательных путях (PIP), более 40 см, может вызвать баротравму легких, что приводит к развитию легочной интерстициальной эмфиземы, пневмоперитонеума, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы, пневмоторакса и напряженного пневмоторакса. Вследствие этих осложнений нарушается газообмен в легких.

После ИВЛ при давлениях выше 30 см и использовании РЕЕР может ухудшиться функция альвеолоцитов II типа и в результате истощения сурфактанта существенно увеличится поверхностное натяжение его, что приводит к развитию ателектазов в легких. Избыточное давление в легких может привести к изменению отношения вентиляция/кровоток в легких, к увеличению проницаемости капилляров и повышению содержания внесосудистой жидкости в легких, изменению метаболических функций легких.

Влияние ИВЛ на сердечно-сосудистую систему (ССС). Увеличение среднелегочного давления при ИВЛ уменьшает венозный возврат крови к правому предсердию и сердечный выброс, что приводит к снижению минутного объема сердца и соответственно к ухудшению транспорта кислорода к тканям. Влияние ИВЛ на сердечный выброс будет зависеть от объема циркулирующей крови и величины артериального давления пациента. При гиповолемии сердечный выброс снижается вследствие неадекватного венозного возврата. С другой стороны, при ИВЛ снижение работы дыхания, улучшение оксигенации, снижение преднагрузки правого желудочка и постнагрузки левого желудочка – является важным терапевтическим пособием при ишемии миокарда, кардиогенном шоке и отеке легких. Таким образом, влияние респираторной поддержки на ССС определяется величиной давления в дыхательных путях (методом и режимом респираторной поддержки), степенью передачи этого давления в крупные интраторакальные сосуды и основными гемодинамическими показателями самого пациента.

Влияние ИВЛ на функции печени, почек и желудочно-кишечного тракта. При ИВЛ вследствие снижения сердечного выброса, симпатической стимуляции и гормональных изменений возникает снижение диуреза, скорости клубочковой фильтрации, почечного кровотока и экскреции натрия. Печеночный кровоток снижается пропорционально степени уменьшения сердечного выброса, при увеличении сопротивления в почечных и портальных сосудах: вследствие роста внутригрудного давления возрастает давление в системе нижней полой вены и печеночной вене. Повышение внутрибрюшного давления, непосредственное сдавление паренхимы печени диафрагмой при большом дыхательном объеме также приводит к повышению сопротивления в почечных и портальных сосудах. ИВЛ способствует снижению артериального давления (АД) и росту венозного давления (ВД), что приводит к снижению кровотока в желудке, ишемии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), образованию язв и к кровотечению. При ИВЛ более 3 сут. желудочно-кишечные кровотечения встречаются более чем в 40 % случаев.

Чтобы избежать вышеописанных неблагоприятных изменений со стороны жизненно важных органов, необходимо более тщательно определять метод и режим ИВЛ (ВВЛ), что возможно лишь при постоянном наблюдении медсестрой за больным и оценкой адекватности респираторной поддержки.

Студенты должны знать определение, классификацию, этиологию и патогенез, клинические признаки, оценку тяжести острых нарушений дыхания. Методы интенсивной терапии. Методы оксигенации, восстановления проходимости дыхательных путей, воздушности легких. Методы и режимы ИВЛ и ВВЛ. Показания к переводу на ИВЛ и ВВЛ. Назотрахеальную интубацию, уход за трубкой, набор для трахеостомии, увлажнение дыхательных смесей. Уход за трахеостомированными больными. Санацию трахеи и бронхов. Уход за больными на ИВЛ (ВВЛ). Осложнения при респираторной поддержке. Принципы перевода больного на спонтанное дыхание. Методы синхронизации с аппаратом ИВЛ. Анальгетическую терапию, препараты.

Студенты должны уметь проводить инсуфляцию кислорода через маску, носовые катетеры. Правильно выбрать глубину введения катетеров. Собрать набор для перевода больного на ИВЛ. Пользоваться приборами для ингаляции и увлажнения кислорода. Применять в распылителе муколитики и бронхолитики. Владеть техникой паровых и влажных ингаляций. Осуществлять уход за назотрахеальной трубкой. Собрать набор для трахеостомии, плевральной пункции, дренажа грудной клетки. Ухаживать за трахеостомой. Проводить санацию трахеи и бронхов, перкуссионный массаж легких и постуральный дренаж. Проводить анальгетическую седацию. Оказывать помощь при основных критических осложнениях ИВЛ.

Левшанков А. И., Климов А. Г. Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии: Учебное пособие // Под ред. А. И. Левшанкова. – СПб.: СпецЛит, 2003. – С. 64 – 74.

Хаддлстон С. С., Фергюсон С. Г. Неотложная помощь, интенсивная терапия и реанимация: Пособие для медсестер / Пер. с англ. – М.: Медицина, 2000. – С. 78 – 92, 203 – 235.

Искусственная и вспомогательная вентиляция легких современными аппаратами // А. И. Левшанков, В. П. Журавлев, М. Ю. Теплов. – СПб.: ВМедА, 1993. – 138 с.

Левшанков А. И. Респираторная терапия во время анестезии и интенсивной терапии (проблемы и пути их решения) // Матер. IX Всерос. науч. конф. – СПб., 1998.

Актуальные вопросы сестринской практики в анестезиологии и реаниматологии // Матер. конф. – 12 мая 1999 г. – СПб.: ВМедА, 1999. – 35 с.

Дир. ГВМУ МО РФ № 161/ДМ-2 от 24.02.1997 «О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии».