Анатолий Левшанков - Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии

• Все мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей целесообразно проводить до и сразу после поворота больного на противоположный бок (аспирация – поворот – аспирация).

• Показаниями к внеочередной аспирации секрета являются повышение давления в дыхательном контуре, нарушение адаптации больного к аппарату ИВЛ, появление в лeгких зон ослабленного дыхания. Санацию осуществляют врач с медицинской сестрой или две опытные медсестры.

• Необходимо тщательно следить за полостью рта, особенно при проведении ИВЛ через оротрахеальную трубку. Ежедневно утром и вечером, а при необходимости и чаще, рот пациента надо обрабатывать 3 % раствором перекиси водорода или борной кислоты. Можно также применять настойку календулы (1 чайная ложка на стакан воды).

Для улучшения газообмена в лeгких, а также профилактики пролежней, гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений (в том числе пневмонии) необходимо проводить соответствующие противоэпидемические мероприятия и упреждать скопление секретов в нижних дыхательных путях путeм систематического изменения положения тела пациента (кинетотерапия), стимуляции откашливания, глубокого дыхания, физиотерапии грудной клетки, приподнятого (30°) положения и раннего вставания.

Если нет показаний для положения на спине (проведение специальных исследований, скелетное вытяжение, переломы позвоночника или костей таза и др.), следует поворачивать больного в койке (днeм через 2 ч, а ночью через 3 ч). Некоторые фирмы выпускают койки, которые через заданные промежутки времени автоматически поворачивают на 45 – 50° больного, закреплeнного специальными ремнями. Два-три раза в сутки на 20 – 30 мин целесообразно придавать положение постурального дренажа, поднимая ножной конец кровати на 30°. Постуральный дренаж противопоказан при травме черепа и позвоночника, нарушениях мозгового кровообращения, отeке лeгких, выраженном парезе желудка, частой рвоте. При РДСВ рекомендуют на несколько часов укладывать пациента на живот, что способствует улучшению оксигенации артериальной крови.

Целесообразно исключать монотонный дыхательный объeм при ИВЛ, убеждая больного периодически делать глубокие вдохи.

При бронхоспастическом синдроме неотложная помощь зависит от причины и патогенеза бронхоспазма. При внезапном возникновении тяжелого приступа бронхоспазма средством первой помощи может быть подкожное введение адреналина (0,5 мг) в комбинации с 0,5 мг атропина (лучше метацин), внутривенно эуфиллин (быстрое введение может вызвать аритмию и снижение АД). При тяжелом приступе астматического статуса вводят внутривенно эуфиллин и глюкокортикоиды, переводят больного на ИВЛ и проводят лаваж бронхов.

В случаях развития паренхиматозной дыхательной недостаточности, необходимо, прежде всего, улучшить газообмен в легких, что достигается использованием различных методов и средств (в том числе искусственной и вспомогательной вентиляции легких) с целью улучшения диффузии и кровотока в легких.

Различают методы внешнего и внутреннего воздействия.

Методы внешнего воздействияна грудную клетку до достижения в легких давления ниже атмосферного в настоящее время практически не используют. Эти методы применяли во всем мире с середины XIX в. (когда их предложили Lerroys Etiolles (1827) и Magendie (1829) вместо метода вдувания воздуха в легкие )и до 1950-х гг. Методы оказались неэффективными. Единственный метод, который можно использовать во время и сразу после операций в условиях общей анестезии при спонтанном дыхании с целью предупреждения и устранения нарушений вентиляции легких, – это электрофреническая ИВЛ. При этом методе проводят электрическую стимуляцию диафрагмального нерва с помощью универсального электростимулятора дыхания (ЭСД-2П, ЭСД-2Н-НЧ, г. Истра и др.). Так как при общей внутривенной анестезии без ИВЛ очень часто нарушается газообмен в легких, необходимо использовать этот или другие методы искусственного поддержания газообмена (тройной прием по поддержанию проходимости верхних дыхательных путей, ингаляцию кислорода через маску, вспомогательную или искусственную вентиляцию легких внутреннего воздействия).

В настоящее время при полном отсутствии спонтанного дыхания у больного используют в основном методы внутреннего воздействия,при которых воздух вдувается в легкие до создания в них давления выше атмосферного с последующим выдохом.

Контролируемая механическая вентиляция (CMV) – это такой метод, когда аппарат выполняет всю работу, затрачиваемую для поддержания адекватной вентиляции легких. Поэтому CMV используют при критических состояниях, когда полностью отсутствует собственное дыхание, при необходимости максимального отдыха и снижения до минимума потребления кислорода дыхательными мышцами, а также когда анестезиолог использует миорелаксанты (во время общей анестезии, при судорогах и пр.).

При внезапной остановке дыхания, когда нужно быстро осуществить респираторную поддержку, CMV проводят вдыханием воздуха методом «рот ко рту», «рот к носу» или «рот ко рту и носу». Для предупреждения заражения инфекцией и повышения эффективности метода используют различные устройства: «ключ жизни» (фирмы «Ambu International»), носовые и ротовые воздуховоды, лицевую маску с клапаном (фирмы «A. Laerdal»), ларингеальную маску, воздуховод Брука с безвозвратным клапаном и искусственным мертвым пространством, одно- и двухпросветные обтураторы-воздуховоды (пищеводные, фаринготрахеальные, пищеводно-трахеальные). Более эффективно ИВЛ можно осуществить при интубации трахеи с помощью аппаратов ИВЛ.

Различают CMV прессоциклическую (CMV PC), т. е. с контролем по давлению (переключение с вдоха на выдох происходит при достижении установленного давления) и волюмоциклическую (CMV VC), с контролем по объему (переключение с вдоха на выдох происходит при достижении установленного объема).

При прессоциклической CMV осуществляется точно контролируемое снижение пикового давления на вдохе (PIP) и ряд пациентов не требует сильной седации. Скорость вдыхаемого потока газовой смеси снижается по мере увеличения альвеолярного давления с увеличением альвеолярного объема и полностью исчезает при достижении альвеолярного давления, равного установленному давлению в дыхательных путях. Скорость достижения такого равновесия зависит от податливости легких и грудной клетки, сопротивления дыхательных путей. Поэтому при фиксированном уровне PIP этого режима пациенту не гарантирован постоянный выдыхаемый дыхательный объем (Vte) и специфический вид инспираторного потока.