Юрий Лобзин - Вирусные болезни человека

Встречаемость поражения нижних конечностей при клещевом энцефалите не соответствует частоте присасывания клещей в областях кожи, иннервируемых поясничными и крестцовыми сегментами спинного мозга. Это связано с тропностью вируса к определенным структурам нервной ткани.

В отличие от трансмиссивного инфицирования, при алиментарном заражении вначале наблюдается висцеральная фаза с вирусемией и репликацией вируса во внутренних органах, затем развивается вторичная вирусемия с поражением ЦНС, в силу этого и наблюдается двухволновый менингоэнцефалит.

Инфекционный процесс при клещевом энцефалите протекает остро, но в ряде случаев он принимает хроническое прогредиентное течение с прогрессированием морфологических повреждений.

Патоморфологические изменения касаются в основном серого вещества головного и спинного мозга, поражаются двигательные нейроны спинного и ствола головного мозга. Поражение нервной ткани выражено в среднем мозге, в таламической и гипоталамической областях, в коре головного мозга и мозжечка , а в корешках периферических нервов развивается картина интерстициального неврита. В патологический процесс вовлекаются мягкие оболочки мозга.

При гистологическом исследовании выявляются отечность мозговых оболочек и вещества мозга, расширение и полнокровие сосудов, геморрагии, признаки нарушения ликворо- и гемодинамики. Характерны пролиферация микроглии, феномен нейронофагии. Более выраженные некробиотические процессы развиваются в передних рогах шейного отдела спинного мозга, в ядрах черепных нервов и ретикулярной формации.

Клиническая картина.Инкубационный период составляет 3 – 25 сут (в среднем 7 – 14 дней). Протекает заболевание циклично: начальная фаза (с преобладанием общетоксического синдрома) – фаза неврологических расстройств (характеризуется различными вариантами поражения центральной и периферической нервной системы) – фаза исходов.

Начало заболевания острое: у больного внезапно повышается температура тела до 39…40 °C, появляются резкая головная боль, тошнота, рвота. Выявляются гиперемия лица, шеи, верхней части груди, ротоглотки и конъюнктивы, инъекция сосудов склер, миалгии, иногда потеря сознания, судороги.

На 3 – 4-й день болезни, а иногда уже в первые часы появляются признаки очагового поражения ЦНС, парестезии, парезы конечностей, диплопия, эпилептиформные судороги. Больные заторможены, безучастны к окружающему, сонливы; при тяжелом течении могут быть оглушенность, бред, сопор и кома.

В зависимости от клинической симптоматики, степени и характера поражения нервной системы выделяют следующие клинические формы болезни:

1) лихорадочную;

2) менингеальную;

3) менингоэнцефалитическую;

4) менингоэнцефалополиомиелитическую (полиомиелитическую);

5) полирадикулоневритическую.

При 2 – 4-м вариантах болезни могут наблюдаться гиперкинетический и эпилептиформный синдромы.

Самые легкие варианты болезни – лихорадочная и менингеальная формы – встречаются в основном при западных вариантах клещевого энцефалита, паралитические преобладают при восточном варианте болезни.

По тяжести течения заболевание подразделяют на легкую (выздоровление в течение 3 – 5 нед.), среднетяжелую (выздоровление в течение 1 1/ 2– 2 мес.) и тяжелую (затяжное и неполное выздоровление, стойкие резидуальные явления) формы. Возможно молниеносное течение, заканчивающееся летально в первые сутки заболевания, еще до развития характерной клинической картины. Иногда заболевание приобретает хроническое и рецидивирующее течение.

Изменения сердечно-сосудистой системы проявляются брадикардией, приглушенностью сердечных тонов, артериальной гипотензией. На ЭКГ выявляются нарушения проводимости, признаки дистрофии миокарда. В тяжелых случаях возможно развитие миокардиодистрофии, приводящей к острой сердечной недостаточности со смертельным исходом.

Дыхание у больного учащено, на фоне нарушения кровообращения возможно развитие пневмонии, утяжеляющей состояние больного.

Язык у больного обложен, часто бывают вздутие живота и задержка стула. В остром периоде имеются изменения периферической крови в виде нейтрофильного лейкоцитоза до (10…20) ×10 9/л и увеличения СОЭ.

Лихорадочная форма клещевого энцефалита встречается примерно у 1/ 3больных и протекает благоприятно, без видимых поражений нервной системы. Начало обычно без продромального периода, температура тела быстро достигает 38…39 °C. Лихорадка держится от нескольких часов до нескольких суток. Иногда могут наблюдаться явления менингизма, в СМЖ изменения отсутствуют.

Менингеальная форма также протекает доброкачественно с развитием общетоксического синдрома и признаков серозного менингита. Клинически она мало отличается от лихорадочной формы, но при ней значительнее признаки общей интоксикации, выражен менингеальный синдром, СМЖ прозрачная, иногда слегка опалесцирующая, повышено ее давление, выявляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (100…600) ×10 6/л, в первые дни болезни за счет нейтрофилов, которые часто полностью исчезают к концу 1-й недели болезни. Содержание белка – чаще в пределах нормы или не превышает 1 – 2 г/л. Изменения в СМЖ длятся от 2 – 3 нед. до нескольких месяцев и не всегда сопровождаются менингеальной симптоматикой.

У некоторых больных могут наблюдаться преходящие энцефалитические симптомы.

Исходвсегда благоприятный.

Менингоэнцефалитическая форма болезни встречается в 15 % случаев (на Дальнем Востоке – до 40 %), характеризуется более тяжелым течением. Больной нередко возбужден, бредит, не ориентируется в месте и во времени. Возможны эпилептические припадки. Поражение носит диффузный или очаговый характер. При диффузном менингоэнцефалите на первый план выступают общемозговые нарушения: расстройство сознания, эпилептические припадки. Выявляются также рассеянные очаговые поражения головного мозга в виде псевдобульбарных расстройств, нарушений функции сердечно-сосудистой системы. Наблюдаются фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей, тремор рук, угнетение глубоких рефлексов, снижение мышечного тонуса. В случае благоприятного исхода сознание проясняется через 1 1/ 2– 2 нед.

При очаговом менингоэнцефалите клиническую картину определяет зона поражения вещества головного мозга. В случае поражения белого вещества одного из полушарий головного мозга развиваются спастические парезы правых или левых конечностей и парезы лицевого и подъязычного нервов с той же стороны. При локализации процесса в левом полушарии возникает также расстройство речи. Если же поражается белое вещество в стволовом отделе мозга, то развивается так называемый альтернирующий синдром – парез черепных нервов на стороне очага воспаления и парез конечностей на противоположной стороне тела. Среди черепных нервов поражаются III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI и XII пары. Для клещевого энцефалита особенно характерно вовлечение в патологический процесс ядер IX, X, XII пар черепных нервов, что приводит к парезу мягкого нёба, гнусавости, смазанности речи, афонии, нарушению глотания, повышению саливации с заполнением слизью дыхательных путей, тахикардии, диспноэ.