Василий Малышев - Переломы челюстей

Переломы нижней челюсти в области собственно ветви наблюдаются несколько чаще, чем повреждения венечного отростка. Возникают они на стороне приложения силы и часто имеют оскольчатый характер. Подобные переломы редко сопровождаются смещением отломков и нарушением прикуса. При обследовании отмечается ограничение открывания рта, а также смещение средней линии в сторону повреждения при опускании нижней челюсти. При пальпации определяется болезненность в области задней поверхности ветви, при нагрузке на подбородок выявляется усиление локальной болезненности в области перелома. Рентгенологическое обследование уточняет диагноз.

Механизм возникновения изолированных переломов венечного отростка до сих пор не ясен. Высказывались сомнения в возможности возникновения изолированного перелома венечного отростка без сочетания с переломом скуловой дуги или другой области нижней челюсти. А. Э. Рауэр (1947), С. И. Каганович (1964) считают, что возможны, хотя и редко, переломы венечного отростка от разрыва, когда наносится сильный удар по подбородку сверху вниз при сжатых челюстях и напряженной височной мышце.

В иностранной литературе, по свидетельству I. Weiskopf (1967), употребляют термин «riss fractur» – отрывной перелом, хотя все большее число специалистов склоняются к мнению, что такой механизм перелома венечного отростка вряд ли возможен.

Т. В. Чернятина (1963) приводит наблюдение над изолированным переломом венечного отростка, наступившим вследствие удара заводной ручки автомашины по левой щеке при открытом рте. Во время открывания рта венечный отросток сместился книзу и вышел из-под скуловой дуги, вследствие чего и произошел перелом в месте приложения силы без повреждения других костей лицевого скелета.

Когда плоскость перелома проходит ниже места прикрепления височной мышцы, происходит смещение отломка вверх, по направлению к височной области. У больных с переломами венечного отростка отмечается ограничение открывания рта до 1 – 1,5 см. Прикус не нарушен, но при опускании нижней челюсти она смещается в сторону повреждения. При ощупывании по переднему краю ветви определяется резкая болезненность в области основания венечного отростка. Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции при максимально возможном открывании рта облегчает диагностику подобных переломов.

Многообразие сочетаний переломов нижней челюсти неогнестрельного происхождения по локализации, степени и характеру смещения отломков, взаимоотношения между корнем зуба и щелью перелома создают определенные трудности в разработке всеобъемлющей клинической классификации таких повреждений. Отечественные авторы внесли определенный вклад в решение этой проблемы, и их предложения заслуживают внимания.

В. Ю. Курляндский (1959) утверждает, что универсальной классификацией переломов, которая охватила бы все стороны этого сложного процесса и все многообразие его проявлений, создать нельзя.

Учитывая результаты наших наблюдений и предложения других специалистов использовать для обозначения области перелома формулу соответствующего зуба [Гаврилов, 1958; Федорова, 1960;

Найнене, 1964; Бернадский, 1967, 1973; и др.], в повседневной практике целесообразно пользоваться рабочей (диагностической) классификацией, которая не претендует на всесторонний охват клинических признаков переломов, но может быть определенным руководством к действию.

Пользуясь формулой соответствующего зуба и условными обозначениями различных отделов ветви, формулируют диагноз в зависимости от полученных клинико-рентгенологических данных с указанием анатомической (топической) локализации перелома.

По условным обозначениям можно судить, в какой области тела челюсти (центральный, боковой отделы, угол) наступил перелом, какие зубы вовлечены в зону повреждения. В щель перелома могут попасть корни не только одного, но и двух (очень редко больше) зубов, поэтому в диагнозе это должно найти свое отражение. При использовании условных обозначений отпадает необходимость при двойных и множественных переломах указывать, односторонние они или двусторонние.

В качестве иллюстрации предлагаемой классификации приводим примеры диагнозов:

– перелом нижней челюсти в области 8 | 5 зубов без смещения отломков;

– оскольчатый перелом нижней челюсти в области|6отсутствующего зуба со смещением отломков;

– перелом нижней челюсти в области4|8 зубов, в области ом со смещением отломков;

– перелом нижней челюсти в области32 | зуба со смещением отломков.

Обычно в диагнозе можно не писать: «линейный перелом», но обязательно надо подчеркнуть наличие оскольчатых переломов.

Наличие зубов в щели перелома, смещение отломков – все это обусловливает выбор того или иного метода лечения. Следует также выделять в особую группу переломы нижней челюсти при отсутствии или малом количестве зубов у лиц пожилого возраста, потому что и клиническая картина таких переломов, и, особенно, лечебные мероприятия, будут в значительной степени отличаться от таковых у больных молодого и среднего возраста.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что вопрос о применении того или иного метода лечения может быть решен только после тщательного и всестороннего анализа результатов клинико-рентгенологического обследования больного, с учетом имеющихся возможностей медицинской службы. Выбор способа закрепления отломков зависит от:

• общего состояния пострадавшего, его возраста, сопутствующих заболеваний или повреждений;

• локализации и количества переломов, расположения щели перелома, степени и направления смещения отломков, взаимоотношения зуба и щели перелома, состояния зуба, находящегося в зоне повреждения, наличия зубов, пригодных для назубного шинирования;

• оснащенности лечебного учреждения инструментарием и материалами, необходимыми для ортопедических и хирургических методов лечения, наличия анестезиологической службы, навыков и опыта челюстно-лицевого хирурга.

При лечении переломов нижней челюсти перед специалистом стоит задача не только восстановить непрерывность и анатомическую форму поврежденной кости, обеспечить нормальное взаимоотношение зубных рядов верхней и нижней челюсти, но и восстановить функцию жевательных мышц, добиться полноценного жевания.

В основу современного лечения переломов кости положены следующие принципы: