Василий Малышев - Переломы челюстей

Из средств ортопедического лечения наиболее распространенным является метод назубного проволочного шинирования , основы которого, как известно, были заложены С. С. Тигерштедтом еще во время первой мировой войны при лечении раненых с челюстно-лицевыми травмами в полевых условиях.

• Гнутые шины из алюминиевой проволоки (сечением 1,8 мм) бывают гладкими – одночелюстными и с зацепными петлями для челюстного вытяжения и закрепления отломков.

• Гладкие шины (одночелюстные) накладываются в тех случаях, когда щель перелома челюсти располагается в пределах зубного ряда и на каждом отломке имеются не менее двух-трех прочно сидящих в своих лунках зубов.

• Шины с зацепными петлями применяют при тугоподвижных отломках или при переломах в области угла и ветви челюсти.

Шины должны точно повторять изгиб зубной дуги и прилегать к коронке каждого зуба. Закрепление шины к каждому зубу осуществляется с помощью проволочных лигатур (бронзоалюминиевая проволока сечением 0,3 – 0,4 мм). Правильное изготовление различных видов шин и уход за ними имеют большое значение для течения заболевания. Шину нужно фиксировать по возможности к большему числу зубов, она не должна прилегать к десневому краю во избежание его травмирования. Зацепная петля должна быть изогнута под углом 45° к десне, длина ее около 3 мм, что обеспечивает хорошее удерживание на петле резиновых колец. Уменьшение угла с одновременным близким прилеганием зацепной петли к десне может вызвать образование пролежней.

Однако этот метод, так хорошо зарекомендовавший себя, не лишен недостатков, поэтому потребовались дальнейшие разработки и усовершенствования. Одним из отрицательных моментов при использовании назубных проволочных шин является фактор времени.

Специалистам хорошо известно, как длителен процесс изгибания шины с зацепными петлями и укрепления ее на зубах. Вследствие этого в послевоенные годы поиски были направлены на изыскания новых, более современных и совершенных приемов и средств, которые позволили бы сократить время, затрачиваемое на применение этой методики, за счет упрощения техники изготовления фиксирующих устройств и повышения их эффективности.

Усовершенствование ортопедических (назубных) способов закрепления отломков нижней челюсти проводили в следующих основных направлениях:

1. Упрощение техники изготовления зацепных петель при межчелюстном закреплении и вытяжении отломков нижней челюсти [Попудренко, 1955; Степанов, 1957].

2. Ускорение процесса закрепления назубных проволочных шин к зубам с помощью быстротвердеющих пластмасс [Аржанцев, 1964, 1975; Клементов, 1965; Sazama, 1952; Schuchard, 1956; Rothe, 1968].

3. Стандартизация назубных шин [Васильев, 1968; Гордашников, 1970; и др.].

Рис. 11 . Крючки с резиновыми кольцами П. И. Попудренко

4. Применение новых материалов – капроновой нити, быстротвердеющих пластмасс [Марей, 1958; Корейко, 1959; Егоров и др., 1960; Ильин, 1960; Варшавский, 1960; Фригоф, 1961; Кикалишвили, 1962; и др.].

5. Разработка новых методик назубного шинирования [Баронов, 1967, 1968; Пелипась, 1969; Центило, 1969].

А. И. Степанов (1955) для облегчения назубного шинирования и сокращения времени оказания врачебной помощи предложил стандартные зацепные крючки , которые надеваются на гладкие одночелюстные проволочные шины до привязывания к зубам, что упрощает и облегчает процесс изготовления шины, экономит время на ее изгибание, уменьшает число примерок шины во рту пострадавшего.

П. И. Попудренко (1955) с целью межчелюстного вытяжения и закрепления отломков нижней челюсти предложил использовать гладкие алюминиевые проволочные шины , на которые накладываются специальные крючки с надетыми на них резиновыми кольцами (рис. 11). Если проходила необходимость в межчелюстном вытяжении и закреплении, крючки легко снимались и дальнейшее лечение осуществлялось с помощью гладкой одночелюстной шины, время шинирования было сокращено на 20 – 30 мин.

А. П. Вихров и М. А. Слепченко (1981) предложили оригинальную методику закрепления назубных металлических шин с помощью проволочных лигатур , которые не обводят вокруг шейки зуба. Согласно данной методике, в межзубные промежутки снаружи внутрь вводят лигатурную проволоку, изогнутую в виде петли. Со стороны полости рта через петли проводят полиамидную нить сечением 1 мм, концы которой (длиной около 2 см) выводят позади последнего зуба на вестибулярную поверхность коронок зубов. Назубная шина размещается ниже экватора коронок зубов между двумя концами лигатур, расположенных снаружи. После подтягивания концы лигатурной проволоки, захватывающей полиамидную нить и шину, скручивают. Создается прочное крепление, при котором фиксирующее устройство не соприкасается со слизистой оболочкой десны, сокращается время, затраченное на закрепление шин (рис. 12).

Рис. 12 . Способ закрепления назубных металлических шин с помощью проволочных лигатур и полиамидной нити по А. П. Вихрову – М. А. Слепченко

Рис. 13 . Крепление назубных проволочных шин быстротвердеющей пластмассой по А. В. Клементову

Следует отметить, что описанные предложения явились существенным вкладом в дело усовершенствования назубного шинирования при лечении переломов нижней челюсти.

Хорошо известно, что надежная фиксация отломков назубными проволочными шинами обеспечивается лишь тогда, когда шина укреплена лигатурами по возможности к каждому зубу. Не менее хорошо известно, насколько длителен, трудоемок и утомителен для больного и врача этот процесс привязывания.

Одним из пионеров внедрения в практику челюстно-лицевой травматологии быстротвердеющих пластмасс был L. Sazama (1952), который для укрепления проволочных шин к зубам начиная с 1948 г. стал применять спофакрил. Наложив несколько лигатур на отдельные зубы, дальнейшее укрепление проволочной шины он осуществил за счет быстротвердеющей пластмассы , которая, покрывая шину, вдавливается в межзубные промежутки. По мнению автора, предлагаемый метод улучшает, ускоряет и упрощает челюстное шинирование.

А. В. Клементов разработал методику применения быстротвердеющих пластмасс для фиксации назубных проволочных шин. Им предложены три варианта крепления (рис. 13).

При оказании помощи раненым с переломами нижней челюсти при массовом поступлении пострадавших, когда к проведению лечебных мероприятий привлекаются и неспециалисты, необходимо иметь стандартные фиксирующие приспособления, способствующие упрощению методики назубного шинирования (рис. 14).