Василий Малышев - Переломы челюстей

В настоящее время в клинической практике, в особенности при лечении переломов нижней челюсти, наибольшее распространение имеет метод двучелюстной иммобилизации , осуществляемой в течение всего периода заживления перелома.

Этот метод, так хорошо зарекомендовавший себя, не лишен некоторых недостатков и в настоящее время не может полностью удовлетворять специалистов по ряду причин.

Во-первых, длительное закрепление челюсти в позиции центральной окклюзии, не являющейся естественным положением нижней челюсти в покое, приводит к продолжительному обездвиживанию в височно-нижнечелюстных суставах, что в свою очередь влечет за собой дистрофические изменения в головке челюсти [Корзон, 1978].

Во-вторых, врезультате длительной гипокинезии при таком способе лечения после снятия фиксирующего устройства у многих больных наблюдается выраженная контрактура жевательных мышц, медленно восстанавливается функция жевания в период реабилитации. Длительная гиподинамия нервно-мышечного аппарата вызывает значительное снижение биоэлектрической активности околочелюстной мускулатуры [Юсубов и др., 1976; Власов, 1979], приводит к выраженным нарушениям в системе кровотока в зоне повреждения [Тургунов, Гофуров, 1981], что влечет за собой замедление процесса консолидации.

В-третьих, продолжительная иммобилизация очень затрудняет прием пищи, приводит к вынужденному частичному голоданию и, как следствие этого, к значительному истощению организма [Руденко, 1970]. Кроме того, почти полное исключение «ротового пищеварения» не может не отразиться на деятельности всего желудочно-кишечного тракта.

В-четвертых, в полевых условиях при массовом поступлении раненых с переломами челюстей двучелюстная назубная фиксация в значительной степени затруднит организацию кормления и ухода.

Описанные выше способы фиксации отломков наряду с положительными качествами имеют и существенные недостатки, хорошо известные специалистам.

В основе современного лечения переломов костей лежит необходимость создания оптимальных условий для ускорения процессов репаративной регенерации, обеспечивающих первичное заживление костной раны. Принципы, которыми следует руководствоваться при этом, сформулировал Л. И. Крупко (1967):

– точное сопоставление отломков;

– приведение отломков по всей поверхности излома в положение плотного соприкосновения (сколоченности);

– прочная фиксация репонированных и соприкасающихся поверхностями излома отломков, исключающая или почти исключающая всякую видимую глазом подвижность между ними на весь период, необходимый для полного сращения перелома.

Соблюдение указанных положений обеспечивает первичное костное сращение в ближайшие сроки.

Наиболее полно отвечает современным требованиям, предъявляемым к лечению переломов костей вообще и челюстей в частности, оперативный метод закрепления отломков — остеосинтез ,лишенный ряда недостатков, присущих ортопедическим методам.

Под остеосинтезом подразумевают хирургический (оперативный) метод лечения переломов, направленный на прочное соединение отломков кости при помощи различных материалов.

Показаниями для остеосинтеза являются свежие, застарелые, неправильно сросшиеся линейные или оскольчатые переломы нижней челюсти с любой локализацией, с дефектом или без дефекта костной ткани: переломы в пределах зубного ряда при недостаточном числе устойчивых зубов на обеих челюстях, переломы в пределах зубного ряда с образованием большого беззубого отломка, переломы в пределах зубного ряда со значительным смещением отломков и невозможностью их репозиции другим путем, переломы за зубным рядом со смещением отломков, патологические переломы, крупно- и мелко- оскольчатые переломы тела и ветви нижней челюсти; дефекты ветви и тела нижней челюсти с сохранением мыщелкового отростка; остеопластика нижней челюсти; реконструктивные операции при деформациях нижней челюсти [Швырков и др., 1999].

В настоящее время остеосинтез получил широкое распространение в челюстно-лицевой травматологии, особенно при лечении переломов нижней челюсти. Положение упрочилось благодаря разрешению ряда проблем: изысканию индифферентных материалов (амагнитные сорта хромоникелевой нержавеющей стали, титан, тантал, синтетические нити, биокерамика и др.), применению антибиотиков, усовершенствованию оперативной техники и методик различных видов остеосинтеза.

Ю. И. Бернадский (1973) делит оперативные методы лечения переломов нижней челюсти на аппаратурные и неаппаратурные. В.А.Дунаевский и соавт. (1973) провели обзор литературы по использованию остеосинтеза в лечении переломов нижней челюсти, подробно изложили общепринятые и собственные методики операций. Авторы различают прямой и непрямой остеосинтез. К первому относят внутрикостный остеосинтез (штифты, стержни, спицы, винты), накостный (клей, круговые лигатуры, полумуфты и желобки), внутрикостно-накостный (костный шов, накостные пластинки, костный шов вместе с накостными спицами, внутрикостно-накостные шины), механический остеосинтез П-образными скобами, костно-сшивающими аппаратами, химический остеосинтез быстротвердеющими пластмассами, ультразвуковой . Методы непрямого остеосинтеза — внутрикостные (спицы Киршнера, штифтовые внеротовые аппараты с компрессией и без нее), накостные – подвешивание нижней челюсти к верхней, круговые лигатуры с использованием шин и протезов, клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством и без него. Ю. Галмош (1975) описывает методы остеосинтеза нижней челюсти: костным швом из проволоки, скелетную фиксацию с помощью фиксирующих аппаратов, пластинками «Лена», металлическими штифтами, химический, компрессионный, ультразвуком, подкожные методы фиксации к различным участкам черепа и др.

Для закрепления отломков нижней челюсти при переломах в области угла и тела нередко пользуются различными скобами, которые накладывают после предварительного просверливания отверстий [Кадочников, 1960; Клементов, 1964; Яновский, 1977].

Определенный интерес вызывает предложение нового типа «компрессионных пластин» [Лазаревич и др., 1988].

Для того, чтобы избежать избытка имплантируемого металла, а также обеспечить надежность фиксации, на каждом конце пластина снабжена двумя зубьями, обращенными к поверхности кости, и одним отверстием под шуруп. Подобная конструкция создает «треугольник фиксации» на каждом конце пластины, обеспечивающий надежное закрепление отломков.

Остеосинтез при переломах нижней челюсти следует применять в тех случаях, когда в силу общих или местных причин нельзя обойтись ортопедическими методами.