Василий Малышев - Переломы челюстей

1) точное сопоставление отломков;

2) приведение отломков раневыми поверхностями в положение плотного соприкосновения («сколоченности»);

3) прочное скрепление сопоставленных отломков, исключающее подвижность их на весь период, необходимый для полного сращения перелома;

4) постепенное включение функциональной нагрузки после надежного закрепления отломков.

Соблюдение указанных положений обеспечивает костное сращение в наиболее короткие сроки.

Лечение переломов костей вообще и нижней челюсти в частности начинают с оказания первой медицинской помощи.

После проведения мероприятий, направленных на устранение кровотечения, асфиксии и шока, необходимо обеспечить транспортную иммобилизацию отломков нижней челюсти. Своевременная иммобилизация повреждений нижней челюсти не только обеспечит безболезненную эвакуацию пострадавшего, но и в значительной степени предупредит развитие воспалительных осложнений. Наиболее часто для иммобилизации употребляют стандартную транспортную повязку (рис. 8). Она состоит из головной опорной шапки с тремя резиновыми лямками (самая короткая – спереди, самая длинная – сзади) на каждой стороне и жесткой подбородочной пращи.

Для прочного укрепления стандартной шапки (повязки) на голове необходимо, чтобы лямки, перекрещиваясь ниже затылочного бугра, были завязаны на лбу. Если на волосистой части головы шапка сидит свободно, то следует подложить комок ваты в специальный карман, расположенный на теменной области. На пращу укладывают стерильную ватно-марлевую подушечку (можно использовать индивидуальный перевязочный пакет), которая должна выстоять на 0,5 – 1 см за края пращи.

Пращу, наложенную на подбородочный отдел, прикрепляют к головной опорной шапке с помощью резиновых лямок.

Во избежание давления на мягкие ткани височной области под резиновые петли подкладывают ватные валики, которые вводят в специальные карманы, расположенные в боковых отделах лямки опорной головной шапки.

Рис. 8. Стандартная транспортная повязка

В зависимости от количества используемых резиновых лямок подбородочная праща может играть роль давящей или поддерживающей повязки. Использование стандартной транспортной повязки как давящей возможно лишь в том случае, если нет угрозы асфиксии и развиваемое резиновой тягой давление не приведет к еще большему смещению отломков. Различные комбинации в наложении резиновых лямок дают возможность оказывать давление в желательном направлении.

При отсутствии стандартной транспортной повязки можно с успехом пользоваться пращой-повязкой З. Н. Померанцевой-Урбанской (рис. 9) или опорной головной повязкой из марли, предложенной К. С. Ядровой (1965). Для ее изготовления берут кусок марли размером 90 × 60 см. Марлю складывают под углом пополам (как обычную косынку). Под верхний слой марли, отступив от линии перегиба на 10 см, а от середины, на 4 см (в обе стороны), помещают два ватных валика (диаметром около 2 – 2,5 см) длиной 8 – 10 см. Для охвата валиков марлю над ними складывают и крупными стежками обшивают их со всех сторон для того, чтобы они не сместились. В таком виде повязку накладывают на голову больного и придерживают на лбу. Сзади на косынке ножницами в вертикальном направлении делают две прорези длиной в 6 – 7 см, которые должны заканчиваться ниже затылочного бугра. Сквозь эти прорези проводят концы повязки и завязывают на лбу. После проверки правильности положения и устойчивости марлевой шапочки на голове приступают к проведению марлевых лямок для удержания резиновых петель. Для этого берут два отрезка марлевой турунды шириной 1 см и длиной 20 см каждая. Сквозь марлю над одним из валиков (отступив от его края на 2 – 3 см) проводят пинцет сверху вниз, захватывают конец турунды и выводят ее кверху. Отступив на 3 – 4 см от места первого проведения турунды, через такой же прокол протягивают кверху второй конец турунды. Два свободных висящих над валиками конца турунды служат «держалками» резиновых колец, к которым подвешивают индивидуальную подбородочную пращу. Для изготовления пращи берут гипсовую лангету в 6 – 8 слоев, моделируют на подбородке, предварительно продев через концы будущей пращи два отрезка резинки длиной в 18 – 20 см. Для резиновой тяги можно использовать дренажную трубку, разрезав ее пополам вдоль и сшив в виде кольца. Подбородочную пращу крепят к опорной шапке при помощи лямок, продетых через резиновые кольца.

Рис. 9 . Праща-повязка З. Н. Померанцевой-Урбанской на больном

Рис. 10 . Круговая повязка из сетчато-трубчатого бинта через свод черепа и подбородок по В. А. Малышеву – А. К. Иорданишвили у больного подростка с травмой челюстей

При отсутствии стандартной транспортной повязки можно использовать простейший способ иммобилизации нижней челюсти – фиксацию ее подбородочно-теменной бинтовой пращевидной повязкой, гипсовой пращой и др.

Для этих же целей можно использовать повязку из сетчатотрубчатого бинта, наложенную через свод черепа и подбородок (рис. 10). В зависимости от назначения повязки ( давящая – при переломах верхней челюсти или переломах нижней челюсти без смещения отломков или поддерживающая – при переломах нижней челюсти со смещением отломков) необходимо использовать одновременно 1 – 4 сетчато-трубчатых бинта, последовательно наложенных один на другой [Малышев, Иорданишвили, 1992]. Предварительно под подбородок укладывают ватно-марлевую подушечку, которая должна выступать за края сетчато-трубчатого бинта на 5 – 10 мм. Стандартная транспортная повязка может быть использована в качестве лечебной повязки при линейных поднадкостничных переломах без смещения отломков до полного заживления перелома.

Если при переломах нижней челюсти на отломках имеется не менее двух прочно стоящих зуба (и соответственно этим зубам на верхней челюсти имеются антагонисты), а пострадавшему не угрожает кровотечение изо рта или рвота, можно осуществить межчелюстное лигатурное связывание как временную иммобилизацию отломков. Для этого необходимо иметь лигатурную бронзоалюминиевую проволоку диаметром 0,4 – 0,5 мм (в крайнем случае можно использовать медный звонковый провод), зубоврачебный (или анатомический) пинцет и кровоостанавливающий зажим с овальными губками (зажим Пеана). Один из наиболее простых способов межчелюстного связывания – «восьмерка». С помощью пинцета лигатуру вводят в межзубный промежуток двух рядом стоящих зубов по направлению от вестибулярной к язычной стороне. Затем проволоку выводят вновь в преддверие рта (охватывая шейку одного из зубов) через соседний межзубный промежуток. Обойдя вокруг двух подлежащих связыванию зубов с вестибулярной стороны, конец проволоки вводят в межзубный промежуток и выводят наружу рядом с другим концом. Оба конца проволоки захватывают зажимом и, подтягивая, скручивают.